Reportern Annica Hesser har fått kontakt med 19 tjejer som nyligen har bott eller som fortfarande bor på Sis-hemmet Folåsa. Hon har korskört deras vittnesmål med uppgifter i dokument och journaler för att kunna lägga pussel om vad som egentligen hände Kalle och varför.
Den 6 augusti förra året hittades 14-åriga Kalle livlös på sitt rum efter suicid. Hans död riktade mediernas strålkastarljus mot Sis-hemmet Folåsa utanför Linköping. Vår reporter Annica Hesser har under ett halvår följt hans mamma Zaneles kamp för att få veta sanningen om vad som hände hennes yngsta barn. Kalle föddes som flicka men identifierade sig om pojke. Trots det placerades han på ett Sis-hem för tjejer.
Vi har intervjuat över 20 tjejer som bor eller har bott nyligen på Sis-hemmet Folåsa. Där bor tjejer som går i grundskolan, den yngsta är bara elva år. Ingen på Folåsa är dömd för brott.
Socialtjänstministern har sagt att det behövs fler tvångsåtgärder på Sis-hemmen, för att kontrollera de grovt kriminella killarna. Vår granskning visar att de tvångsmetoderna redan används - ibland otillåtet - på unga tjejer.
Tjejerna på Folåsa berättar att de blir fasthållna, inlåsta och isolerade från de andra ungdomarna under långa perioder. Och att de lämnas ensamma på låsta avdelningar. Flera av dem säger att de mår så dåligt att de har gjort suicidförsök.
Correns reporter har kontakt med flera tjejer som bor på Sis-hemmet Folåsa just nu. Flera berättar att de under långa perioder tvingats sova i korridorer och uppehållsrum på en madrass framför övervakningskameror. En bild som bekräftas av chefen på Folåsa och av Ivos inspektionsrapporter.
När Kalles mamma åker till Sis-hemmet Folåsa för att ställa frågor till personalen sätter hon i hemlighet mobilen på inspelning. Hon vill veta varför personalen låste in Kalle i en separat avdelning i 41 dagar. Personalens ord chockar både henne och experter som fått lyssna. Hör den dolda inspelningen här.
Här nedanför hittar du länkar till alla delar, en sammanfattning av bristerna som granskningen avslöjar och hur granskningen har gjorts. Nu har vi öppnat alla de tidigare artiklarna så att alla kan läsa - även om du inte har en prenumeration.
Kalle hade redan försökt ta sitt liv tre månader innan han kom till Folåsa. Trots det lämnades han ensam på en låst avdelning flera gånger - längre stunder än vad som är tillåtet.
Del 1-3: Kalles sista tid
I ett reportage i tre delar följer vi Kalles mamma på hennes resa för att få veta vad som hände Kalle. Först säger personalen till mamman att Kalle bara lämnades ensam i tio minuter kvällen när Kalle dog. Men övervakningskamerorna avslöjar: Det var 75 minuter. I strid med riktlinjerna. Och det var därför hennes barn kunde ta sitt liv. Det slår Sis egna internutredare fast. Läs om det här.
När Kalle tar sitt liv har han haft beslut om att vårdas enskilt, separerad från de andra ungdomarna, i 41 dagar. Hans mamma undrar varför han skulle vara ensam - och när hon ser motiveringen i besluten får hon en chock. Ett av skälen är: "Kyssar". Relationer till andra ungdomar är inte ett lagligt skäl att besluta om tvångsåtgärden "vård i enskildhet". Läs om det här.
Gloria Josef, 14, blev nära vän med Kalle på Folåsa - nu ger hon sin version av vad som hände.
I den tredje delen av reportaget möter vi 14-åriga Gloria som i flera månader bodde ensam på en låst avdelning på Sis-hemmet samtidigt som Kalle var där. Hon berättar att Kalle blev hånad av viss personal under en panikattack bara dagar innan han dog - och att flera tjejer uppmanade personal att titta till Kalle, för att han hade mått dåligt, innan han hittades livlös. Det här en bild som får stöd av andra vittnesmål, både till Corren och till Inspektionen för vård och omsorg som just nu granskar Folåsa. Läs Glorias berättelse här.
Klicka på bilderna här nedanför för att komma till reportagen. Alla de tidigare artiklarna i granskningen är nu öppna och du kan läsa dem gratis. Snart kommer nya avslöjanden. Du kan följa granskningen på corren.se/detlastaflickhemmet eller i sociala medier på #detlåstaflickhemmet.
Del 4: Chefen
Kristina Granlund är institutionschef på Sis-hemmet Folåsa utanför Vikingstad.
Personalen bröt mot de skärpta riktlinjerna när de lämnade Kalle ensam på den låsta avdelningen. Experter menar att det handlar om lagbrott. Institutionschefen Kristina Granlund håller med om att det finns brister - men något lagbrott är det inte, anser hon. Läs hennes svar på kritiken här.
Del 5: Visselblåsaren
Sis-hemmet Folåsas hantering av Kalles enskilda vård saknar lagstöd, enligt Sabina Björk, visselblåsare efter att ha jobbat som verksamhetsutvecklare inom Statens institutionsstyrelse.
Personalen som skulle vara hos 14-åriga Kalle på Sis-hemmet Folåsa dröjde 75 minuter innan de kom, trots att de enligt schemat borde ha varit med Kalle. Det borde väcka frågan om både tjänstefel och vållande till annans död, anser visselblåsaren Sabina Björk, som tidigare jobbat med verksamhetsutveckling inom Sis. Hon jämför Kalles fall med 5-åriga John Walter som drunknade när personalen på HVB-hemmet inte var närvarande. Läs hennes hårda kritik här.
Del 6: De andra tjejerna
Här bodde ett barn i fem månader på Sis-hemmet Folåsa: Vissa barn som har vård i enskildhet har en ökad tillsyn genom kameraövervakning - då låser personalen dörren till sovrummet eftersom det saknas kameror där. I stället får de sova på golvet på madrasser i rummet där kameror finns.
Den yngsta är bara 11 år. Alla är tjejer som går i grundskolan. Så här "vårdas" de när de har tvångsåtgärden som kallas "vård i enskildhet". Sovplatser på madrasser i smala korridorer där lamporna inte går att släcka manuellt och lång isolering utan personal på låsta avdelningar. Tjejerna har chattat och skickat bilder till Correns reporter. Och deras berättelser bekräftas av både chefen på Folåsa och Ivos inspektörer. Läs tjejernas vittnesmål här.
I bildspelet kan du se några av tillsynsprotokollen om Folåsa.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
Ivo gör en tillsyn på Sis-hemmet Folåsa för att se hur regelverket för vård i enskildhet (vie) används och hur lokalerna ser ut.
I Sis skärpta instruktioner anges att huvudregeln är att personal ska vistas med ungdomarna i vie för att förhindra skadlig isolering.
Del 7: Psykologen/PODD
Bo Hejlskov Elvén är kritisk mot Folåsas beslut om vård i enskildhet för Kalle.
"Att vara totalt inlåst och inte kunna träffa någon kan ge psykossymptom", säger psykologen Bo Hejlskov Elvén som har handlett Sis-personal i flera år. Personalen bestämde fritt när Kalle skulle separeras från de andra. "'Då sätter man rättssäkerheten ur spel." Ett skäl till de många skandalerna kring Sis-hemmen är personalens allt lägre utbildningsnivå, anser han. Läs intervjun med honom här.
PODD: Reportern Annica Hesser samtalar med psykologen Bo Hejlskov Elvén utifrån granskningen om varför ungdomar råkar illa ut när staten tar över ansvaret. Lyssna på den här nedanför. Du kan dela podden med andra via den här länken.
Del 8-10: Larmet inifrån Folåsa
Corren har pratat med över 20 tjejer som bor eller nyligen har bott på Sis-hemmet Folåsa. De får inte använda mobiltelefoner och bara korta stunder kan de använda ipads och sociala medier, många gånger under övervakning av personal. Några berättar att de har uppmanats att inte kommunicera med journalister. En tjej säger att hon inte ens fick prata med Ivos inspektörer när de var på besök. Vi har också fått uppgifter om att tjejer har varnats för att kommunicera med Correns reporter.
I flera artiklar framöver kommer vi att skildra tjejernas berättelser om vad som händer på insidan. Och med stöd av inspektionsprotokoll, avvikelser och andra dokument berättar vi om poängsystemet, suicidförsöken och de fel som skett kring medicinerna. Publiceras längre fram.
Granskningen började med 14-åriga Kalle som dog på Sis-hemmet Folåsa den 6 augusti 2023. Hur kunde han ta sitt liv på en låst avdelning? Det var ju där han skulle få vård. Under granskningen upptäckte Correns reporter allvarliga missförhållanden, både i Sis-hemmets dokumentation och journaler och genom vittnesmål från över 20 tjejer som har erfarenhet av Folåsa i närtid.
Det här visar granskningen om Kalle - 11 allvarliga brister och 5 motstridiga uppgifter
VÅRD I ENSKILDHET:
1. Ensamheten: Kalle lämnades upprepade gånger ensam på den låsta avdelning under längre tidsperioder än vad som är tillåtet enligt Sis riktlinjer som personal ska följa för att uppfylla lagkraven för den statliga institutionsvården. Sis-hemmet bryter även mot tidigare vägledning av JO.
2. Besluten: Kalles beslut om vård i enskildhet har fattats på ett sätt så att personal som inte har rätt att ta beslut ändå har gjort det i praktiken. Det sätter rättssäkerheten ur spel, enligt experter i Correns granskning.
3. Beslutens utformning: Formuleringarna har kopierats i stora delar – det är något som JO tidigare kritiserat Sis för då det inte ger en ny bedömning vilket ska göras enligt lag.
Folåsa ungdomshem har låsta rastburar som ungdomar i "enskildheten" kan gå ut i.
4. Utslussning: Kalle hade beslut om vård i enskildhet men fick ändå vara på avdelningen mycket emellanåt –enligt JO ska vård i enskildhet avslutas om den unga kan vara i gemenskap med de andra. JO är tveksam att den typen av utslussning har stöd i lag och kommer eventuellt göra en inspektion av detta.
5. Skälen: JO har kritiserat när Sis använder tvångsåtgärden "vård i enskildhet" av praktiska skäl, till exempel för att förebygga konflikter vilket var ett av skälen till att Kalles beslut. Det var bara en konflikt, enligt personalen. Trots det fortsatte vård i enskildhet i 41 dagar. Ett annat skäl var att Kalle hade kysst en tjej på boendet - det är inte lagligt skäl att isolera någon på en låst avdelning, menar experter i vår granskning.
6. Kalles mamma fick inte veta: Vårdnadshavare till ungdomar under 14 år har rätt att ta del av samtliga beslut som fattas på Sis-hem, detta för att kunna överklaga dessa i domstol. Kalles mamma fick betala för att få dem och fick dem flera veckor efter Kalles död.
Kalle skrev dagbok på Sis-hemmet: "Känner mig ensam, oförstådd maktlös... "
SUICIDPREVENTION:
7. Ny riktlinje om vård i enskildhet följdes inte: Sis införde en ny riktlinje den 20 mars 2023 som började gälla på ungdomshemmen 1 juni samma år. Den togs fram efter att Sis fått hård kritik av JO för att barn lämnas ensamma långa tidsperioder utan personal – trots att de ska ha ständig tillgång till personal utan att behöva tekniska hjälpmedel. Personal ska dokumentera hur länge ett barn lämnas ensamt och varför. Det har också tydliggjorts att barn bara får lämnas korta stunder och aldrig längre en timme. Kalle lämnades ensam i 12 timmar ibland. När han hittades död hade han varit ensam 75 minuter. Enligt ledningen på Folåsa var riktlinjen okänd för de anställda på grund av hög arbetsbelastning.
8. Riktlinje för att förebygga suicid följdes inte: Legitimerad personal som gjorde de första suicidbedömningarna har ”undanröjt” Kalles riskfaktorer. Sis-hemmet gjorde därmed avsteg från Sis riktlinjer när de bedömde Kalles suicidrisk. Kalle hade flera riskfaktorer, bland annat tidigare suicidförsök, och skulle ha bedömts ha förhöjd risk men den bedömdes som låg genom hela placeringen.
Sis-hemmet Folåsa
9. Folåsa saknade egen rutin: Sis-hemmet Folåsa hade ingen skriftlig lokal rutin för det suicidpreventiva arbetet när Kalle dog. Det infördes runt årsskiftet, enligt ledningen.
10. Brister i Kalles journaler: I Kalles journal saknas uppgifter om suicidbedömningen under flera veckor. Bristen är ett avsteg från Sis interna styrdokument.
11. Bristande lex Sarah-utredning: Sis internutredning efter Kalles dödsfall innehåller brister, enligt Inspektionen för vård och omsorg. Sis konstaterar att dödsfallet var ett missförhållande enligt lex Sarah. Men utredningen får kritik – Sis har inte gjort tillräckligt för att förhindra att ett nytt suicid ska inträffa, anser Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Sis-hemmet har dessutom inte skickat in sina kompletteringar i tid trots beviljat uppskov.
Så här ser ett boenderum på ett Sis-hem ut.
MOTSTRIDIGA UPPGIFTER:
1. Enskildheten: Till socialtjänst och Kalles mamma har Sis-hemmet uppgett att han hade mycket avdelningstid och fungerade bra med de andra ungdomarna sista fyra veckorna. I Kalles beslut står att han ständigt är inblandad i konflikter och har en destruktiv påverkan på de andra.
2. Kalles mående: Personalen uppger för Kalles mamma att Kalle hade mått bra, men i Kalles journal har en läkare skrivit att han mådde dåligt, hade ångest och behövde justera sin medicin för att minska psykotiska symptom.
3. Ensamheten: Först sa en chef på Folåsa att Kalle hade lämnats ensam i tio minuter. Men en analys av filmerna i övervakningskamerorna avslöjade att det var 75 minuter. När ungdomar har vård i enskildhet ska personalen vara nära hela tiden.
4. Avskiljningen: Kalle blev nedlagd i fem minuter och tagen till isoleringen. Till Kalles mamma säger peronal att man särade lätt på ungdomarna som bråkade och pratade med dom.
5. Vittnesuppgifter om Kalle: Corren har pratat med flera vittnen som ger en annan bild av händelseförloppet sista dagen och om hur Kalle mådde. Till socialtjänst och Kalles mamma beskriver en chef på Folåsa att Kalle mådde bra sista tiden. Men tjejer som bodde på Sis-hemmet samtidigt har berättat att Kalle mådde dåligt. Det framgår även av Kalles journaler och Kalles egna anteckningar. Till Kalles mamma uppger personal att de gick för att se om Kalle ville hitta på något när de lämnat honom ensam. Gloria, 14, som blev nära vän med Kalle berättar i vår granskning att hon och flera tjejer fick tjata på personal att gå in till honom.
I en senare del av granskningen avslöjar vi andra missförhållanden på Sis-hemmet Folåsa.
Annica Hesser, reporter på Corren, har under ett halvår granskat Kalles död och vilka tvångsmetoder som används på Sis-hemmet Folåsa utanför Linköping.
Så gjorde vi granskningen - ett pussel av vittnesmål och sekretessbelagda dokument
Sekretess: Alla handlingar och uppgifter som gäller Kalle och tjejerna på Folåsa omfattas av sekretess. I dokumenten är många meningar och ord "maskade", överstrukna med svart färg. Därför har vi behövt lägga ett pussel med uppgifter från flera olika myndigheter och vittnesuppgifter för att kunna kartlägga Kalles sista tid på Folåsa.
Tidslinje: Vi har granskat Kalles journaler på socialtjänsten liksom utredningarna enligt lex Sarah och lex Maria om dödsfallet samt besluten som Sis-hemmet Folåsa fattat om Kalle. Dessa uppgifter har vi samkört med uppgifter från muntliga källor, Kalles meddelanden och dagböcker och övriga handlingar. På så vis har vi kunnat skapa en tidslinje för myndigheternas agerande och insatser kring Kalle både innan och efter han kom till Folåsa.
Vittnesmål: Under mer än ett halvår har vi haft kontakt med Kalles mamma, familjemedlemmar i Kalles tidigare jourhem, olika experter inom Sis-vården liksom ledningen på Folåsa. Corren har också via olika nätverk fått kontakt med 19 tjejer som bor eller har bott nyligen på Sis-hemmet Folåsa.
Källor: I granskningen har vi även tagit del av annat material som vi fått ut via källor med källskydd. Vi har även haft kontakt med källor som har insyn i personalfrågor på Sis-hemmet Folåsa.
Hundratals beslut och avvikelser som reportern Annica Hesser har fått ut. Många av dokumenten har "maskerats" med svarta överstrykningar på grund av sekretess. Därför gäller det att lägga pussel med uppgifter från flera myndigheter och vittnesuppgifter innan bilden klarnar.
Dokument: Från Inspektionen för vård och omsorg och Statens institutionsstyrelse har vi begärt ut anmälningar, klagomål och avvikelser som rör Folåsa under 2023 samt löpande handlingar som berör Kalle. Vi har även begärt ut samtliga beslut om vård i enskildhet som fattats för flickor på Folåsa 1 mars – 1 september 2023. Det resulterade i 90 beslut. Vi har granskat 100 avvikelser som rör Folåsas medicinhantering. Vi har även varit i kontakt med JO efter ett flertal beslut om kritik mot Sis användning av vård i enskildhet och avskiljningar.
Inspektioner: I granskningen har vi tagit del av flera Ivo-inspektioner på Folåsa som visat att det har funnits allvarliga brister om övervåld bland personal. Dessutom har vi tagit del av rapporter som visar brister i den statliga ungdomsvården med fokus på flickhem, som gjorts av Barnrättsbyrån, Ivo och Statskontoret. Vi har även tagit del av Sis riktlinjer för suicidprevention, vård i enskildhet samt Sis årsredovisning.
Hit kan du vända dig
Mind Självmordslinjen, chatt via mind.se eller på telefon 90101. Alla dagar, dygnet runt.
Bris – Barnens rätt i samhället för dig under 18 år på telefonnummer 116 111 eller chatt. Alla dagar, dygnet runt.
Jourhavande medmänniska på telefon 08-702 16 80. Alla dagar klockan 21.00-06.00.
Ring telefonnummer 1177 om du behöver hjälp med var du kan söka vård.
Barn- och ungdomslinjen på Inspektionen för vård och omsorg, telefon: 020-120 06 06, mejla till: beratta@ivo.se
