I den här byggnaden bodde Kalle under drygt nio veckor, de sista sex hade han vård i enskildhet och bodde separerat från de andra ungdomarna, den 6 augusti 2023 avled han efter att ha försökt ta sitt liv på sitt rum. Bläddra för fler bilder.
14-åriga Kalle dog när han hade lämnats ensam på en låst avdelning på Sis-hemmet Folåsa den 6 augusti 2023. Han hade då bott separerad från de andra ungdomarna under sex veckor efter att ha fått beslut om ”vård i enskildhet” (vie).
Personal berättar på en dold inspelning som Corren tagit del av att han ofta lämnades ensam – för att han själv ville det. Du kan lyssna på den i videon här nedanför.
Correns granskning visar att flera fel har skett. Ett av felen är att Kalle hade riskfaktorer som gjorde att han aldrig borde ha lämnats ensam. Han hade bara några månader tidigare försökt ta sitt liv och hade även vid ett annat tillfälle skurit sig djupt i halsen.
I en intern utredning som Sis har gjort konstaterar inspektörerna att Kalles fall är ett missförhållande i verksamheten enligt lex Sarah. Men det är mycket mer än så, säger Sabina Björk, som tidigare jobbat med att granska avvikelser inom Sis:
– Jag tycker att man kan dra paralleller mellan Kalles fall och John Walter, femåringen som drunknade när HVB-hemmets personal inte hade koll. Där satt personal bara några meter ifrån men med stängd dörr och då handlade det bara om några minuter. De blev dömda för det i första instans, säger hon och tillägger:
– Här handlar det om en timme och en kvart när personal inte var där de enligt instruktion skulle vara. Jag tänker att frågan om tjänstefel och vållande till annans död ligger nära till hands och ansvaret ligger på chefen, säger hon.
Kristina Granlund är institutionschef på ungdomshemmet Folåsa i Vikingstad och har i en tidigare intervju sagt att hon inte kan se att de brutit mot lagen.
Bo Hejlskov Elvén, psykolog och tidigare handledare för Sis-personal, anser att Sis-hemmet Folåsa satt rättssäkerheten ur spel.
Ungdomshemmet Folåsa i Vikingstad tar emot skolpliktiga flickor med psykosocial problematik, kriminalitet och missbruk. Flickorna som placeras där har oftast fått beslut om tvånsgvård genom LVU, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Folåsa har fem avdelningar med totalt 38 platser.
Correns granskning visar även att Sis-hemmet inte hade infört den nya rutin som Statens institutionsstyrelse, Sis, gick ut med i mars 2023 för vård i enskildhet. Riktlinjen togs fram efter att Sis fått upprepad kritik från JO. I flera inspektioner hade JO sett att vård i enskildhet och avskiljning (akut isolering i särskilt rum) används på ett olagligt sätt.
De nya riktlinjerna har tydliggjort det som även tidigare gällde: att barn som vill vara ensamma ska respekteras om de vill lämnas ensamma – men då bara korta stunder. Barn och ungdomar ska inte lämnas ensamma längre än en timme, enligt riktlinjen.
I Kalles fall har personal berättat att han ofta lämnades ensam lika länge som kvällen han dog.
– Men oavsett ska personal finnas i omedelbar närhet till ungdomar i vie. Det är inte bara för att undvika isoleringstendenser. Är det någonstans barn inte ska kunna ta sina liv så är det i vie, men ändå är det där det händer, säger Sabina Björk.
Kalle hade en kombination av riskfaktorer när han kom till Folåsa: Förutom sin adhd hade hade han fått diagnos depression, hans kropp var full med ärr från skärsår och han hade nyligen försökt ta sitt liv. Bläddra för fler bilder.
Sabina Björk är i Sis-sammanhang en känd visselblåsare efter att ha jobbat som verksamhetsutvecklare inom Statens institutionsstyrelse. Hon sade upp sig efter att inte fått gehör av ledningen för brister hon sett på Sis-hemmet Björkbacken som sedan stängde efter att hon larmat Ivo om bristerna.
Gloria blev nära vän med Kalle när de träffades på Folåsa och har i en tidigare intervju berättat att både Kalle och hon lämnades ensamma långa perioder trots att de kallade på personal. Hon sa också att flera ungdomar uppmanade personal att gå till Kalle kvällen han dog eftersom han hade mått dåligt. Den här bilden delas av flera tjejer som Correns reporter har pratat med.
Romek Kalori, pappa till Gloria, är tacksam att de fick ut henne från Folåsa även om hon inte fick komma hem utan placerades i en behandlingsfamilj.
Sis egna internutredare har uppgett i sin lex Sarah-utredning att de sett att Folåsa lämnar barn ensamma längre tidsperioder än vad som är tillåtet.
– I ljuset av den här händelsen är det graverande att den nya riktlinjen inte var införd på Folåsa. I riktlinjerna står det även att personal ska journalföra varför barn lämnas ensamma och hur länge. Att det inte finns dokumenterat är en allvarlig brist. Den stora frågan är också varför inte personalen var där – trots att de var schemalagda för det. Det framgår inte av deras utredning, säger Sabina Björk som tagit del av Correns uppgifter.
Enligt ledningen på Sis-hemmet hade den nya riktlinjen inte införts fullt ut på grund av hög arbetsbelastning och introduktion av nya semestervikarier.
I mars 2023 tog Sis fram en ny riktlinje för att förhindra att barn lämnas ensamma för länge - men på Sis ungdomshem Folåsa genomfördes den inte. Bläddra för fler bilder.
I socialtjänstens placeringsbeslut står att risken för suicid och självskada var starka skäl till att Kalle skulle placeras på Sis-hemnet Folåsa. Ändå lämnades han ensam på en egen låst avdelning.
Kalles fall utreds fortfarande av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Tillsynsmyndigheten anser att den utredning som Sis har gjort har brister.
Sis-hemmet har presenterat åtgärder som ska förhindra att något liknande händer igen. Där står att de ska ta fram en instruktion för suicidpreventivt arbete, att kunskap ska spridas och att en rutin rörande fysisk säkerhet ska tas fram.
Men utredningen är för otydlig, menar Ivo.
Sis uppmanas att på ett mer konkret sätt visa att det finns genomförda eller planerade åtgärder som har ett tydligt samband med de faktorer som ledde till att Kalle kunde ta sitt liv.
Dessutom saknas en konkret tidsplan, enligt Ivo. Tillsynsmyndigheten noterar att Sis-utredarna har använt sig av luddiga formuleringar som ”är påbörjat”, ”tas fram”, ”ska ske” och ”kommer att initiera”.
”Utifrån att missförhållandet är allvarligt begär Ivo att huvudmannen även anger en tidsplan för de planerade åtgärderna”, skriver Ivo.
I fallet med John Walter blev två anställda åtalade och dömda i tingsrätten för att ha vållat femåringens död. Den 6 februari i år friade hovrätten de anställda.
Den här artikeln ingår i en pågående granskning av Sis-hemmet Folåsa. Läs alla delar på corren.se/detlastaflickhemmet. Följ granskningen i sociala medier på #detlåstaflickhemmet. Du kan se hur vi gjorde granskningen HÄR.