Någon anmälan gjordes inte varken från vårdgivarens sida eller från kommunen. Istället var det en anhörig som lyfte frågan till Ivo som bland annat konstaterar att den boende varken fick tillräckligt med näring eller vätska.
Svalt mamma i ihjäl? Den frågan ställde sig Ingrid Grahns döttrar efter att deras mamma dött på Duvans äldreboende efter fyra månaders vistelse, sommaren 2020. Nu har Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kommit med sitt beslut. Enligt Ivo har "vårdgivaren inte sett till att patienten intagit tillräckligt med mat och vätska under vistelsen för att tillgodose sitt energi- närings- och vätskebehov".
Karin Lindén och Mia Nilsson, Ingrids döttrar, berättade i Corren för lite drygt ett år sedan om den kamp som de förde med de ansvariga på den avdelning på Attendos äldreboende Duvan där deras mamma bodde. Det här var under en tid när det var besöksförbud på grund av pandemin så döttrarna kunde bara träffa sin mamma korta stunder utomhus. Varje gång slogs de av att mamman förlorade mycket i vikt, något de framförde. Kort före mammans död upptäcktes flera andra åkommor, bland annat njursvikt och förstoppning.
Systrarna anmälde det hela till Linköpings kommun som i sin tur kontaktade Attendo som själva utredde händelsen. Bedömningen från MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) blev att man ansåg att Attendo hade vidtagit åtgärder och anmälan till Ivo ansågs inte nödvändig.
Enligt hälso- och sjukvårdslagens föreskrifter ska vårdgivare själv anmäla en händelse som har, eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada, dit också död, räknas. Det kallas lex Maria. Det är endast vårdgivaren som kan anmäla enligt lex Maria, andra kan lämna klagomål på händelser till Ivo.
Kommunen har också en sorts tillsynsplikt och Cecilia Fransson, en av kommunens tre medicinskt ansvariga sjuksköterskor skriver i ett mejl att kommunen alltid gör kontroller av verksamheter när det finns indikationer på brister. Hon uppger att två kontrollbesök genomfördes på Duvan under 2021. Båda var i förväg kända för Attendo.
När Attendo inte anmälde sig själv, eller kommunen gick vidare till Inspektionen för vård och omsorg, för en utomstående bedömning, bestämde sig Karin Lindén för att själv lämna ett klagomål till Ivo. Anmälan gjordes i februari 2021 och i mars i år kom beslutet. Myndigheten konstaterar bland annat att Duvan inte sett till att hennes mamma fått tillräckligt med näring och vätska under den tid hon fanns på boendet.
De pekar på en rad andra brister som rör riskbedömning, planering, kontroll och uppföljning av patientens näringsupptag. De pekar på brister i dokumentation och informationsöverföring kring patientens näringsintag eftersom det inte går att läsa i journalen hur stort mat- och vätskeintag patienten har på ett dygn.
Ivo skriver vidare: "Uppgifterna i patientjournalen om patientens näringsstatus och insatta åtgärder är bristfälliga och en strukturerad vårdplan med riskbedömning saknas. Det går att läsa att en kostplan är framtagen men det är otydligt vad kostplanen innehåller och vad den innebär för patienten."
Ivo konstaterar också att det i patientens journal inte framgår vilka åtgärder som Duvan vidtagit för att förhindra risk för undernäring. Attendo och även verksamhetsansvarig på Duvan har vid ett tidigare tillfälle sagt att man inte håller med de anhöriga om brister i omsorgen.
För Karin Lindén är Ivo:s beslut en lättnad. Det som systrarna oroade sig för när det gällde moderns hälsa och som de försökte ta upp med verksamheten, men som ingen lyssnade på, har nu Ivo också sett, konstaterar hon.
Men Ivo:s svar ger också upphov till fler frågor.
– Det som hände borde inte ha hänt. Vem ser till att det inte händer igen? frågar sig Karin Lindén.
Duvans vårdboende.
Attendo vill, i likhet med kommunen, endast svara via mejl. Karolina Eriksson, regionansvarig för Attendo, säbo väst, skriver att hon inte kan kommentera enskilda individers omsorgssituation och att granskningen gäller ett ärende två år tillbaka. Men att man från Attendos sida alltid tar till sig kritik gällande dokumentation.
Att inte Attendo anmälde till Ivo, den händelse som slutade med att den boende blev sjuk och kort därefter avled, förklarar Karolina Eriksson så här i ett mejl: "Vi tar alltid denna typ av allvarliga misstankar på största allvar. En utredning har gjorts och den bedömningen var att det inte förelåg en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Vi har tagit kritiken kring dokumentation och processer på största allvar och stora förändringar har skett sedan IVO granskade verksamheten."