Lina började må sämre när hon kom till Sis-hemmet i Vikingstad och hon genomförde två suicidförsök. (Bilden är arrangerad)
Ett barn har dött i suicid och efter det har ytterligare barn försökt ta sina liv på ungdomshemmet Folåsa som drivs av Statens institutionsstyrelse. Corren kan nu avslöja att en majoritet av barnen försökte ta sina liv när de hade vård i enskildhet. Det innebär att de bor isolerat från andra ungdomar. Då ska personalen ha extra koll på barnen.
Så var det för Lina och Elsa, som egentligen heter något annat. Precis som många andra flickor placerades de på Sis för att skyddas och inte utsätta sig för risker. Trots det kunde de skada sig själva allvarligt.
12-åriga Lina försökte ta sitt liv två gånger.
– Men personalen tog det inte på allvar, säger hon.
Hon var bara elva år när hon skrevs in på Folåsa. Efter någon månad började Linas mamma märka att hennes dotter gick in i djup depression. Hon försöker förgäves få personalen att ta med Lina till barn- och ungdomspsykiatrin akut.
– Förtvivlan och ångesten var tydlig under våra telefonsamtal. De sa att de visste hur de skulle ta hand om henne, och att de skulle sätta henne i ett rum där hon syntes i kamera hela tiden. Men det gjorde de inte. De lät henne också ha byxor med snöre i.
Lina har autism och omfattande psykiatriska behov efter trauman i barndomen. Hon reagerar starkt i vissa situationer och har humörsvängningar. I en miljö med stränga regler har det varit svårt att fungera utan att få konsekvenser. Hon är den typiska flickan som statistik visar löper störst risk att råka ut för fysiskt våld på Sis-hem: En flicka, tolv år med autism.
– Jag tycker det är jobbigt när andra tar i mig. Det var som om viss personal gjorde det för att trigga mig, säger Lina som omskrivs i dokument som utåtagerande.
Lina berättar om situationer där personal varit hårdhänta. En gång lade de ned henne på golvet för att hon inte ville avsluta samtalet med sin mamma som hörde tumultet i luren. Det resulterade i att Lina skadade sin handled. Enligt Lina dunkade personalen även hennes huvud i väggen.
Linas mamma krävde att Lina skulle tas till sjukhus. Men läkaren på Sis-hemmet bedömde att det inte behövdes.
Händelsen är dokumenterad. Och i handlingarna står det att en situation uppstår i sovrummet där inga kameror finns. Därför står ord mot ord. Som i så många klagomål från barnen.
”Våld och olämpligt bemötande”
Ivo som granskat Folåsa får liknande uppgifter från andra placerade flickor. "Barnen lämnar uppgifter om våld och olämpligt bemötande från personalen". Så står det i ett beslut från mars i år. Enligt inspektörerna skulle det inte vara acceptabelt om det gick att fastställa att händelserna som barnen berättade om hade inträffat. Men eftersom Folåsa förnekar det som hänt blir det ingen kritik från Ivo.
Bakgrunden till Ivo:s utredning är dels 14-åriga Kalles suicid i somras, dels en ständig ström av klagomål och tidigare beslut och lex Sara-utredningar som berör Folåsa. Ungdomshemmet har fått allvarlig kritik vid flera tillfällen av Ivo som sett en machokultur och övervåld bland personal samt att Sis-hemmet inte kunnat garantera en trygg miljö för de placerade barnen.
”De kom in med plåster”
Något annat som återkommer när Corren och Ivo pratar med barn är att personalen inte tar suicidtankar på allvar.
"Personalen svarar med en axelryckning", skriver Ivo om en anhörigs vittnesmål.
– Jag försökte ta mitt liv två gånger. Personalen sa att den första gången inte räknades som ett självmordsförsök, säger Lina.
Med en vass plastbit hade hon skurit sig över olika delar på kroppen och på halsen. Men personalen tyckte inte att det blödde tillräckligt mycket.
– De kom in med plåster och det som är mest fucked up är att de gick ut, och egentligen ska jag ha tillsyn var femtonde minut men de lämnade mig ensam i två timmar. Jag skrek på personalen att de lämnade en elvaåring ensam i sitt rum.
Hon gjorde ytterligare ett försök – den gången med snöret från sina byxor.
Folåsa är ett av de tre ungdomshem som hade flest suicidförsök förra året, totalt 13 fall.
Elsa, 14, flyttade från Folåsa för snart ett år sedan. Hon berättar att hon försökte ta sitt liv flera gånger. Men hon tycker inte att personal tog det på allvar.
– Det var fler på min avdelning som försökte. Viss personal hånade oss och skojade. De sade att vi bara svimmar och att de lovade att göra mun-mot-mun-metoden på oss.
En period hade hon vård i enskildhet och mådde väldigt dåligt av att inte få träffa andra ungdomar under tiden. Hon berättar – precis som många andra flickor gjort för Corren – att personalen sällan var hos henne på den låsta avdelningen.
– Man var helt isolerad. Jag vill knappt tänka på den där tiden, säger hon.
Flera barn försökte hänga sig i dörrknoppen innan Kalle dog
Folåsa är ett av de tre ungdomshem som har flest antal suicidförsök. Correns granskning visar att Sis-hemmet Folåsa har haft bristande rutiner för att förebygga suicid och att barns riskfaktorer inte tagits på allvar.
Vi kan nu även avslöja att Folåsa inte åtgärdat kända risker i den fysiska miljön.
Det handlar bland annat om rummen som barnen bor i. Dörrarna har runda dörrknoppar och det visar sig att flera barn försökt hänga sig i dem. 14-åriga Kalle var en av dem.
Vanligtvis är vi restriktiva med att berätta om sådana detaljer. Men i det här fallet är det relevant eftersom Sis redan sett risker med dörrarna. Hängning/kvävning är det vanligaste tillvägagångssättet när flickor gör suicidförsök. Bara några månader innan Kalle dog, i augusti förra året, hade ytterligare en ungdom på Folåsa försökt hänga sig i en sådan dörrknopp. På vissa Sis-hem har de här knopparna därför tagits bort av säkerhetsskäl.
Kristina Granlund berättar att det pågår ett arbete inom Statens institutionsstyrelse som helhet för att se över säkerheten i boenderummen.
– Att helt eliminera fysiska risker är så klart väldigt svårt. Målgruppen som vi har, skolpliktiga flickor, är en målgrupp som ofta har en svår social och psykiatrisk problematik. Det leder till att det ibland blir suicidförsök som vi gör vårt absolut bästa för att förhindra.
I februari 2024 infördes en ny skriftlig rutin på Sis-hemmet Folåsa. Parallellt utbildas personal i suicdpreventivt arbete, enligt institutionschefen Kristina Granlund. Hon säger också att man har vidtagit åtgärder i den fysiska miljön.
Visselblåsaren Sabina Björk, aktuell med boken I Statens våld, är kritisk mot den typen av förklaringar.
– För hur kommer det sig att det finns institutioner som har samma målgrupp och samma uppdrag men som inte har några suicidförsök eller avskiljningar? Det som sker på institutionerna handlar både om vilken kultur som råder på arbetsplatsen och om ledarskap.
Sabina Björk har tidigare jobbat med att granska avvikelser inom Sis och reagerar extra på när suicidförsök sker när barnen bor på isolerade avdelningar, något som inträffat flera gånger på Folåsa.
– Det borde vara mindre risk att ungdomar tar sina liv när de vårdas i enskildhet. JO har varit väldigt tydlig med att barnen ska ha ständig tillgång till personal.
Visselblåsaren Sabina Björk, har medverkat i tidigare delar i Correns granskning och ser flera brister på Sis-hemmet Folåsa.
12 suicidförsök har inte anmälts till Ivo
Eftersom Sis bedriver vård och behandling inom ramen för socialtjänstlagen och LVU är verksamheten skyldig att anmäla allvarliga missförhållanden – eller risker för allvarliga missförhållanden – enligt lex Sarah.
Men inget av de suicidfall som genomförts på Folåsa, utöver Kalles dödsfall, har anmälts till tillsynsmyndigheten Ivo.
Kristina Granlund bekräftar detta:
– Vi gör ju olika typer av rapporteringar. Dels gör vi avvikelserapporteringar, dels gör vi rapporter enligt lex Sarah. Och en del av de rapporter som vi gör enligt lex Sarah leder inte till någon anmälan till Ivo. Det beror på hur man bedömer dem.
Kristina Granlund förtydligar senare i ett mejl till Corren att barns riskfaktorer tas på allvar på institutionen. Hon skriver att de fall som rapporterats efter Kalles suicid är både suicidförsök och allvarliga självskadeförsök som förhindrats av anställda.
"SiS ungdomshem har inte den anpassade miljö som finns på en vårdavdelning eller den psykiatriska kompetens som finns inom hälso- och sjukvården
Kristina Granlund
Institutionschef på Folåsa ungdomshem
"Dessa hade kunnat leda till dödsfall även om det inte var avsikten hos ungdomen i fråga. Båda handlingarna registreras som självmordsförsök i statistiken."
Kristina Granlund uppger även att en del av ungdomarna vårdats inom barn- och ungdomspsykiatrin, bup, efteråt. De barn som bup bedömt inte varit aktuella för att läggas in fortsätter att vistas på ungdomshemmet, skriver Kristina Granlund. Det gör att behandlingspersonalen på Sis-hemmet ska vårda barn med komplex psykiatrisk problematik.
"SiS ungdomshem har inte den anpassade miljö som finns på en vårdavdelning eller den psykiatriska kompetens som finns inom hälso- och sjukvården. Vi menar att detta är en brist i vårdkedjan som helhet."
Detta är en del i Correns granskning Det låsta flickhemmet.
Suicidförsök på Sis-hem
Folåsa är ett av de tre ungdomshem som hade flest suicidförsök förra året, totalt 13 fall. Av dessa hade nio utförts när barnen hade vård i enskildhet.
Mellan januari och augusti 2023 – då 14-åriga Kalle dog i suicid på Folåsa – hade totalt 28 suicidförsök rapporterats inom Sis. Av dessa hade åtta inträffat på Folåsa – fyra på samma avdelning som Kalle bodde på. I sex av fallen har tillvägagångssättet varit hängning/kvävning och två händelser har medfört sjukhusvård. I ett fall har en ungdom försökt ta sitt liv på samma sätt som Kalle. Efter Kalles död utfördes ytterligare fem suicidförsök på Sis-hemmet.
Totalt finns 21 Sis-hem, varav elva tar emot flickor som står för majoriteten av suicidförsöken. Flest suicidförsök hade Sis-hemmet Rebecka med 51 fall följt av Ljungskog, 30. Flickhemmet Bergsmansgården hade ett fall. Två flickhem hade inga suicidförsök alls.
Sex pojkhem hade inga suicidförsök alls.
Under hela 2023 rapporterades totalt 112 suicidförsök inom Sis.
Källa: Sis
