Det var vid en tandvårdsmottagning som tre barnpatienter fick fem gånger för stark lösning med lugnande medel.
Förväxlingen skedde i samband med beställningen av läkemedel då den vanliga beställningslistan inte fanns tillgänglig. Inte vid något av de efterföljande momenten, signering av beställningen, kontroll av uppackade varor och uttag vid själva patienttillfället, uppmärksammades den felaktiga koncentrationen. En anledning är, framgår det av anmälan, de i det närmaste identiska flaskorna.
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet är att man bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och att man har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.