Kräkningar och balansproblem

Ett av barnen reagerade med kräkningar och balansproblem efter misstaget. Enligt anmälan fick barnen fem gånger för stark lösning med lugnande medel. Förväxlingen skedde i samband med beställningen av läkemedel då den vanliga beställningslistan inte fanns tillgänglig. Inte vid något av de efterföljande momenten, signering av beställningen, kontroll av uppackade varor och uttag vid själva patienttillfället uppmärksammades den felaktiga koncentrationen. En anledning är, framgår det av anmälan, de i det närmaste identiska flaskorna. Händelsen har utretts mycket noggrant och det har också vidtagits en rad åtgärder för att förhindra ett upprepande.