"Vi har utrett detta så grundligt vi kan. Vi har blottat strupen så mycket vi kan och utrett varenda händelse", säger Lisa Johansson, övergripande chef för utförarverksamheterna inom vård- och omsorgsförvaltningen. Hennes reaktion när missförhållandena uppdagades beskriver hon som: "Det var så illa att man skäms".
Det handlar om två avdelningar inom Kopparsvanen. På en av dessa bodde Janne Wretman, som lämnades ensam i livets slutskede och föll illa ur sin rullstol.
Familjen Wretman har berättat om allvarliga brister i vården av Janne. Liknande uppgifter kom under hösten från andra, bland annat slog en undersköterska i skarpa avvikelserapporter larm om den egna avdelningen.
Hon beskrev boende som inte fick hjälp med hygienen, intorkad avföring och smutsiga sängar. Även nerkissade byxor som lades i tvättkorgar, toapapper och tvättlappar som lades på nattduksbord efter att de använts.
Men också att signaler till dåvarande enhetschefen inte togs på allvar.
Rebecca Moyo, utvecklingsstrateg inom vård- och omsorgsförvaltningen, tog i sin utredning enligt lex Sarah om missförhållande i vården även med den avdelning som Janne Wretman bott på.
Inställningen var tydlig:
– Det är jätteprioriterat för oss. Vi behöver komma till botten med detta, ta ett helhetsgrepp och se problematiken, sa hon.
Nu är en omfattande utredning klar. Bland annat har personal – både fast anställda och långtidsvikarier, och boende på avdelningarna medverkat genom anonyma intervjuer.
– Vi har utrett detta så grundligt vi kan. Vi har blottat strupen så mycket vi kan och utrett varenda händelse, säger Lisa Johansson, övergripande chef för utförarverksamheterna inom vård- och omsorgsförvaltningen.
Utredningen bekräftar missförhållanden och slår fast att dessa pågått under en längre tid.
Några exempel:
- Boende har inte fått hjälp med hygienen. Det gäller rakning och daglig tvätt av ansikte, men också tvätt av underliv. Personal har signerat insatser som vid kontroll visat sig inte vara utförda. Inkontinensskydd har inte bytts regelbundet.
- Sängkläder med urin och avföring har inte bytts. När urin och avföring hamnat på kläder och lakan ska dessa tvättas direkt, men istället har tvättkorgar blivit överfulla och lett till odör i rummen.
- De boende får städat av lokalvårdare var 14:e dag. Personal ska däremellan städa vid behov, men har låtit bli att diska undan disk, ta bort fläckar och städa toaletter.
- Personal har inte haft tid för dokumentation, inte heller för att läsa journaler innan sina arbetspass.
Använt toalettpapper blev liggande på nattduksbord hos boende på de avdelningsar som synats efter flera avvikelserapporter.
Utredningen innebär svidande kritik mot både ledning och personal.
Det framkommer att personal vid upprepade tillfällen signalerat brister till ansvarig enhetschef. Utredaren skriver: "Personalen upplever att detta inte tagits på allvar eller prioriterats."
Men det framträder samtidigt en annan bild – en beskrivning av en kultur, där "ett par individer i arbetsgruppen" haft en negativ inställning och attityd till vissa arbetsuppgifter och att det haft effekt på hela arbetsgruppen.
Trots planering och rutiner för olika insatser "förekommer en mentalitet att strunta i vissa moment, såsom nedre hygien eller rengöring av toalett." Vidare framkommer att några enstaka i arbetsgruppen får hålla efter övriga.
Till viss del, men inte enbart, förklaras det med bristande språkkunskaper hos personal.
En annan förklaring är stress. När tiden inte räckt till har personal hoppat över, eller helt missat vissa insatser.
Även boende på avdelningarna blev intervjuade under utredningen. Majoriteten av de tillfrågade tyckte att det fungerar bra, men hade önskemål om att få duscha och komma ut oftare. De påtalade också att det är för lite personal och för långa väntetider samt att personalen inte hinner gör det lilla extra eftersom arbetssituautionen är pressad.
Utredaren Rebecca Moyo summerar i en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, bristerna som allvarliga med påtaglig risk för allvarligt missförhållande.
Situationen har varit ohållbar och de boende har under "oskäligt lång tid fått en försämrad vård och omsorg".
Hur har det kunnat gå så långt?
– Det finns en eftertanke i hur det kunnat bli så här, säger Lisa Johansson som träffat arbetsgrupperna på avdelningarna under hösten.
Hon säger med tryck i rösten att det idag finns en "otrolig vilja till förändring och ett jättestort engagemang".
Utredningen slår fast att enhetschefen fått signaler om läget. Vad visste du som överordnad och övergripande chef, bland annat för äldreomsorgen?
– Jag hade inte fått de signalerna. Jag har inte daglig insyn och läser inte alla avvikelser, säger Lisa Johansson och berättar att hon blev uppmärksammad på situationen först när Jenny Wretman larmade om vården av sin svärfar Janne.
Hade du agerat om du fått signaler tidigare?
– Om man som chef inte reder ut signalerna så ska man komma till mig. Men detta kom inte fram till mig. Det är också en balansgång för oss att hålla budget. Den är tajt och vi har låg bemanning. Jag vet inte om jag hade kunnat få fram mer pengar till verksamheten, men det finns andra åtgärder.
Correns granskning av det onödiga lidande som Janne Wretman utsattes för och bristerna på avdelningarna ledde till starka reaktioner och flera insändare, bland annat från anhöriga som påtalat brister på Kopparsvanen tidigare. Det blev också ett politiskt efterspel (som pågår än).
Hur hanterade ni det?
– Vi var förberedda. Det var inte kul att läsa om, men det hade hänt. Nu har hösten gått åt till att vrida och vända på varje sten. Vi har sugit ut så mycket erfarenheter vi kan av detta sorgliga. Det var också familjen Wretmans önskan. Deras reflektioner har också hjälpt oss att gå vidare.
– Vi har varit runt på många olika möten, bland annat i pensionärsrådet och hos Aktiva kvinnor. Vi har pratat, informerat och försökt lugna. Men framförallt har vi pratat om vad vi lärt oss.
Lisa Johansson fortsätter:
– Det har blivit bra dialoger. Vi har satt äldreomsorgen på kartan ordentligt. Ingen politiker kan ducka för detta, nu vet man att det är en tajt budget och att det någonstans får konsekvenser.
Menar du att avsatta pengarna till äldreomsorgen inte räcker?
– Det är klart att resurser spelar in, men också att vi nyttjar dem på bästa sätt.
Kommunen har anmält sig själv till Ivo.
Med sin anmälan till Ivo skickar kommunen också ett paket med åtgärder på de båda avdelningarna och generellt inom äldreomsorgen. Några är redan igång, som insatser från företagshälsovården för att skapa en hållbar arbetssituation. Arbetsgrupperna är intakta och ingen personal, utöver enhetschefen, har lämnat sina tjänster.
En ny enhetschef, Liselotte Nyström Böhm har tillträtt.
– Hon jobbar stenhårt framåt. Det finns ett stort fokus på lösningar, att skapa förutsättningar för dem och att sätta dem i sjön, säger Lisa Johansson.
Läs om åtgärdspaket och handlingsplaner i kommande artiklar.
Vi har som vid tidigare publiceringar om missförhållandena på de berörda avdelningarna sökt den dåvarande enhetschefen för kommentarer.