Noelle älskade musik. Hon tog ofta upp gitarren när hon var inskriven på sjukhuset.
Det är en kall vinterdag i Nyköping. Sanna Kvist vill berätta om sin dotter Noelle. Hon var 29 år gammal när hon tog sitt liv på ett av Norrköpings kommunala LSS-boenden.
– Hon var glittret i mitt liv.
Sanna beskriver hur hennes dotter älskade att sjunga och vann talangtävlingar. Noelle skrev också egna låtar. Älskade att laga mat. Kunde lägga timmar på att hitta rätt presenter till alla som hon kände.
– Det spelade ingen roll var Noelle var inlagd. När hon tog fram gitarren fick de andra utlopp för sina känslor, säger Sanna.
För det fanns även en annan sida hos Noelle. Hennes resa inom svensk psykiatri är lång. Det visar den tjocka högen med dokument som Sanna plockat fram. När vi bläddrar ser vi beslut om tvångsvård, IVO-anmälningar och samtal med behandlingspersonal.
Sanna berättar att Noelle hade svårt att se konsekvenserna av sina handlingar. Hon ville gärna testa det som var farligt. Samtidigt var Noelle frihetsälskande.
Gradvis förstod Sanna att något inte stod rätt till med Noelle. Hon var högkänslig och trivdes inte i skolan. Ville aldrig vara till besvär, därför räckte därför hon aldrig upp handen.
Sanna fick kämpa länge för att Noelle skulle utredas och få sina diagnoser.
Det skulle dröja, men till slut fick hennes dotter diagnoserna adhd och Aspergers syndrom, det som i dag brukar benämnas som en form av autism.
– Samtidigt konstaterades det att hon var högintelligent, säger Sanna.
Noelles problem tog sig uttryck på olika sätt. Hon utvecklade en ätstörning och när hennes tillvaro var som mörkast drabbades hon av djupa depressioner. Hon missbrukade i perioder och försökte ta sitt liv vid flera tillfällen.
Men det fanns också ljus i hennes liv, som att tillbringa tid med sin systerson och förlovningen med Kay Gurung.
– Hon var mitt livs kärlek, säger Kay.
Den sista tiden hade Noelle och Kay ett långdistansförhållande. Kay bodde i London och Noelle bodde i Sverige, där hon skulle få hjälp med sin psykiska ohälsa.
De bodde tillsammans i perioder men den sista tiden, när Noelles psykiska hälsa blev sämre, hade de ett långdistansförhållande. Kay bodde i London och Noelle i Sverige där hon skulle få hjälp.
– Jag försökte stötta henne. Men ibland kändes det som att vad jag än gjorde så var det inte tillräckligt.
Noelles lägenhet på LSS-boendet i centrala Norrköping gav hopp om något nytt.
– Hon sa att hon äntligen var redo för en förändring. Att hon skulle gå mot något bättre, något sundare, säger Sanna.
Även Kay berättar om Noelles hopp om en ljusare framtid. På nyårsafton pratade de om att de såg fram emot 2024 och att de ville ha en nystart.
– Jag hade planer på att flytta till Sverige. Vi sa att om jag inte hittar ett jobb så får vi gifta oss, säger Kay.
Noelles rymliga lägenhet, med stor glasbalkong, signalerade frihet.
Kay och Noelle brukade prata länge i telefon om kvällarna och ofta somnade de utan att lägga på luren, så de kunde höra varandra i London och Norrköping.
– Men hon hann bara bo där i några månader, säger Sanna.
Morgonen den 11 januari 2024 försöker både Sanna och Noelles flickvän att nå Noelle på telefon. De hade som vana att ringa till henne tidigt varje morgon.
– Jag hade pratat med henne kvällen innan, säger Kay.
De brukade somna utan att lägga på luren, så de kunde höra varandra i London och Norrköping.
-- Men någon gång under natten bröts samtalet och på morgonen svarade hon inte, säger Kay.
När varken Sanna eller Kay får något svar på morgonen slår de larm.
– Det var då det blev tokfel, säger Sanna.
De gick upp och knackade på hos Noelle. Men hon kunde ju inte öppna.
Sanna Kvist
Mamma
Först vid 15-tiden på eftermiddagen går personalen in i Noelles lägenhet och hittar henne okontaktbar i sin säng. Bredvid ligger en tom förpackning med ett narkotikaklassat läkemedel. Noelles liv går inte att rädda.
Det framkommer senare att flera fel gjordes dagarna innan Noelles död.
Hon var glittret i mitt liv.
Sanna Kvist
Mamma
En månad innan dödsfallet hade Noelle skadat sig själv och börjat höra röster. Det ledde till att hon åkte in och ut från den psykiatriska kliniken på sjukhuset. Men överlämningarna som gjordes mellan sjukhuset och boendet var bristfälliga. Det ledde till att personalen på boendet inte visste hur dåligt Noelle mådde.
Noelle hade också på eget initiativ trappat ner på en av sina mediciner, vilket personalen fick veta. Men de kontaktade inte ansvarig sjuksköterska för att berätta att läkemedlet hanterades fel.
Dessutom fick Noelle hjälp av personalen med att hämta ut en större mängd av ett annat narkotikaklassat läkemedel, trots att de var osäkra på om de fick lämna ut så mycket.
Noelle hann bara bo på LSS-boendet i några månader innan hon tog sitt liv.
En dag innan Noelles död kom hon tillbaka till boendet på permission från psykiatrin. På sjukhuset hade hon sagt att hon inte längre ville leva. Personalen på boendet fick ingen information om att hon skulle komma tillbaka och hur hon mådde. De informerade inte heller den ansvariga sjuksköterskan som hade kunnat be om en överlämning från sjukhuset.
Dagen då Noelle hittades död dröjde det flera timmar från att anhöriga slog larm till att personal gick in i lägenheten och ringde ambulansen.
Sanna har lämnats med många frågor efter dödsfallet. En av dem är varför det dröjde så länge innan personalen gick in i Noelles lägenhet.
Noelles systerson och förhållandet med Kay Gurung betydde mycket för Noelle.
– Man kan tycka att det är lång tid när man ser det i efterhand. Men information från en anhörig gör inte per automatik att vi får gå in i lägenheten utan att vi har samtycke, säger Anneli Granath, som är verksamhetschef för hälso- och sjukvård i Norrköpings kommun.
Hon berättar att personalen försökte få tag i Noelle på flera sätt under dagen, vilket även Sanna minns:
– De gick upp och knackade på hos Noelle. Men hon kunde ju inte öppna, säger hon.
Om man misstänkte att det var fara för någons liv – hade man då kunnat gå in tidigare?
– Om det finns starka indikationer så finns den möjligheten, men jag kan inte svara på hur personalen uppfattade oron från de anhöriga, säger Anneli Granath.
Anneli Granath, verksamhetschef för hälso- och sjukvård i Norrköpings kommun, säger att hon är trygg med att de förändringar som gjorts i verksamheten kommer att förhindra att liknande händelser sker igen.
Efter Noelles död har boendet gjort en Lex Maria-anmälan.
En av förändringarna som gjorts är att boende som flyttar in nu får samtycka till i vilka situationer personal får gå in i en lägenhet. Dödsfallet har också lett till att rutinerna ändras. Nu måste personalen kontakta ansvarig sjuksköterska när en boende kommer tillbaka från sjukhuset.
Utredningen har visat att personalen saknade kunskap om riktlinjer och rutiner. Omsättning av personal kan vara en orsak till det, menar Anneli Granath. Hon säger att innan utredningen gjordes visste man inte att kunskapen saknades.
Vilket är ditt ansvar för att se till att personalen har tillräcklig kunskap?
– Det ligger ju på hela verksamheten att ta det ansvaret. Men ytterst blir det ju jag som verksamhetschef och nu jobbar vi vidare med att tydliggöra rutiner och riktlinjer så att det ska vara känt i alla verksamheter.
Hade ni kunnat göra mer för att förutse en sådan här händelse?
– Ja, utifrån att tydliggöra riktlinjer.
Sanna har skapat en minneplats på en hylla i sin lägenhet. Där finns saker som tillhörde Noelle.
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har avslutat Lex Maria-ärendet. De tycker att boendet gjort tillräckligt genom att utreda och göra förändringar.
Är du trygg med att era åtgärder kommer att förhindra liknande händelser?
– Ja, det är jag. Sen kan man aldrig säga att saker inte kommer att hända i vår verksamhet.
Kan de boende och anhöriga känna sig trygga?
– Ja, det tycker jag, säger Anneli Granath.
För Sanna, Kay och alla andra som fanns i Noelles närhet finns tomheten och saknaden kvar. Nyligen hölls en minnesstund, ett år hade då passerat sedan Noelle gick bort.
– Tyvärr så har jag tappat glittret i mitt liv nu, säger Sanna.
Noelle älskade att laga mat och kunde lägga timmar på att hitta rätt presenter till alla som hon kände, berättar Sanna.
Det blir dags för oss att åka tillbaka till Norrköping. När vi står i hallen faller plötsligt Noelles gitarr ned, som stått lutad mot en vägg.
Sanna ler.
– Det är bara Noelle som vill tala om att hon är här.
