Foto: Fredrik Kylberg
Det är 2023 och på en av de låsta avdelningarna på ungdomshemmet förbereder personal läkemedel: Det är dags för de placerade flickorna att få sina mediciner. Vid det här laget har personalen fått upprepad kritik och påpekanden från ansvariga sjuksköterskor att de måste följa de rutiner som finns. Felen har redan varit många.
Men ännu en gång följs inte rutinerna.
Den här gången ställer personalen upp muggar på rad. De skriver flickornas namn på muggarna och lägger tabletterna i dem. Då kommer en av Folåsas sjuksköterskor in på avdelningen. Hon ser muggarna och påpekar att det är emot regelverket. Risken för att tjejerna får fel medicin är stor.
Det är inte första gången hon säger det. Hon har sett personalen göra så här förut och förstår inte varför det händer igen. Hon skriver återigen en avvikelse som kunde ha medfört allvarlig vårdskada.
"Personal är väl medvetna om rutinen som gäller vid administrering av läkemedel. Personal har valt att inte följa rutinen."
I flera rapporter skriver hon frågande om möjliga orsaker kan vara "stress, lathet, glömska".
Drygt 100 avvikelser från de tre senaste åren vittnar om felen som anställda gör på Sis-hemmet. Ibland har flickor fått dubbel dos av sin medicin. I något fall handlar det om sömnmedicin där överdosering kan bli livshotande. Ibland har de fått någon annans medicin. Andra flickor har fått mediciner som inte står med på deras lista. Mediciner har försvunnit och flyttats i dosetter. I flera avvikelser vet inte personalen varför det blivit fel.
Tjejer berättar om felen
Aisha, som egentligen heter något annat, har bott på Sis-hemmet Folåsa flera gånger och sett medicinmisstagen på nära håll:
– Jag och en annan tjej fick fel mediciner, det var nattmediciner. Det märkte vi dagen efter. Min vän pratade med chefen om det, men han sa bara att det inte är deras problem utan att vi skulle ha koll på våra mediciner. En i personalen gav fel medicin till min vän, hon sov i tre dygn. Det var någon grov medicin. Hon hade inte tagit det innan.
Corren får liknande uppgifter även från andra tjejer som bott på Folåsa. De berättar att de vant sig vid att det ofta blir fel. En av dem är Emma, 15, som bott på olika avdelningar:
Det stod en pokal på kontoret för att en viss avdelning var bäst på att inte missa mediciner en månad
Behandlingspedagog
Tidigare anställd på Sis Folåsa
– Personalen glömmer att ge medicin. Det kan vara alltifrån ångestdämpande medicin till sömntabletter och adhd-mediciner.
Bristerna bekräftas av en tidigare anställd som vi kallar Mia. Hon minns de uppradade muggarna:
– Det är ju lag på att du ska dela en medicin i taget. Du plockar den ur skåpet och ska signera på listan att du gett medicinen till rätt person. Jag rapporterade de där bristerna men det var inte populärt. Mina tidigare kollegor kallar det för att de förbereder, men man frångår hela medicinhanteringen. Det kan ju bli att någon får fel medicin. Men det råder en stor tystnadskultur.
I flera avvikelser nämns tävlingen som infördes för att minska felen.
Tävling skulle sporra
Mängden fel gör att ledningen inför en tävling en period för att sporra personalen att följa medicinrutinerna. De som lyckas bäst kan vinna en graverad pokal.
En tidigare anställd som hört av sig via mejl till Corren skriver:
”Den där tävlingen minns jag. Det stod en pokal på kontoret för att en viss avdelning var bäst på att inte missa mediciner en månad."
”Månadens bästa signeringslista”.
En tävling skulle sporra personalen att följa läkemedelsrutinerna.
Hen berättar att bristerna troligen hänger samman med att många av hens tidigare kollegor som anställts på Folåsa saknar både erfarenhet och utbildning.
I februari i 2023 tycks tävlingen ge effekt. På avvikelserna börjar sjuksköterskorna skriva att det har blivit en stor förbättring jämfört med hur det var innan tävlingen.
Därefter slutar de båda sjuksköterskorna. I diariet på Sis syns snart en märkbar minskning i antal avvikelser.
Inte legitimerad personal
Kristina Granlund är institutionschef på Sis-hemmet och bekräftar att de haft en tävling – även om hon hellre vill kalla den något annat.
– Ja, men jag skulle nog säga att det inte var ett tävlingsmoment utan det handlade mer om en uppmuntran när vi återförde att personalen hade gjort förbättringar. Och jag skulle säga att vi har gjort andra förbättringar i det här som gett mycket större effekt.
Har ni delat ut den graverade pokalen någon gång?
– Det har vi inte gjort sedan februari förra året.
Hon berättar att Sis har en särskild utmaning när det gäller att dela ut mediciner till de placerade ungdomarna eftersom en stor del av personalen inte är legitimerad sjukvårdspersonal. De vanligaste yrkesrollerna är behandlingspedagog och behandlingsassistent.
– Är det en person som jobbar här som inte är sjuksköterska som utför en sådan arbetsuppgift så krävs det att sjuksköterskan har en delegeringsutbildning och det har vi regelbundet här.
Sis-hemmen är skyldiga att anmäla vårdskador och missförhållanden till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Men inga av de drygt 100 avvikelser som Corren granskat har anmälts till Ivo: "Det är inte så pass allvarliga att vi anmält dem till Ivo. Vårdskador och missförhållanden är inte att likställa med vårdskador, säger Kristina Granlund.
Hon ser mängden avvikelser som ett kvitto på att institutionen är noggrann med att göra avvikelserapporter.
– Vi jobbar med att ha tydliga rutiner och ett arbetsklimat där man tryggt både kan rapportera avvikelser eller diskutera och ställa frågor till den som är chef på avdelningen, och institutionens sjuksköterskor, för att säkerställa att det här ska funka.
Men felen tycks fortsätta. I februari i år noterar en sjuksköterska att en ungdom fått fel medicin.
Mediciner bland unga
Bup-läkaren Christian Lindberg på Psykiatripartners i Linköping berättar att många barn som bor på Sis-hem ofta äter en kombination av läkemedel, som lugnande, antidepressiv medicin, sömnmedicin och adhd-medicin. När medicinering bryts eller sätts in kan det ge psykiska biverkningar som ökad ångest, nedstämdhet, humörsvängningar och det kan även förvärra suicidtankar.
En del mediciner är narkotikaklassade och kan även ge ruseffekter om doseringen blir för hög. Den typen av läkemedel kan vara intressant för andra, berättar han.
"Tyvärr så förekommer det ett visst läkemedelsläckage där ungdomar bjuder sina kompisar på mediciner, exempelvis adhd-mediciner. Det är amfetaminliknande preparat så även om man inte har adhd kan man koncentrera sig bättre, inför en tenta till exempel. Det är som att dricka sju koppar kaffe. Det kan vara potentiellt farligt för andra som inte är avsedda för läkemedlet om de tar adhd-medicin."
I flera avvikelser från Folåsa uppges att det saknas tabletter. I en avvikelse från hösten 2023 uppges att någon har lagt tillbaka en tom karta i originalförpackningen.
– Jag har pratat med sjuksköterskan inför att vi skulle talas vid. Vi har inte haft några problem med stölder av läkemedel eller att stora eller mindre partier har försvunnit. Det handlar mer om att man inte har signerat läkemedelslistor, säger Kristina Granlund.
När personal inte skriver på listorna vet man inte om ungdomar har fått rätt medicin eller någon alls, skriver sjuksköterskorna i flera avvikelser.
Corren har kontaktat sjuksköterskorna som skrivit avvikelserna men de har avböjt intervju.
Medicinbrister inom Sis
Corren har granskat drygt 100 avvikelser som gäller Sis ungdomshem Folåsa och handlar om läkemedelshantering. Avvikelserna visar systematiska brister där personal gör fel när flickorna ska få sina mediciner.
Personal som har delegering från sjuksköterska står för en stor del av läkemedelshanteringen.
Avvikelser som berör ungdomsvården inom Statens institutionsstyrelse har ökad över tid, men har minskat något sista året. Enligt Sis finns ett samband med bemanningsbrist. Då kan det bli fler anställda som har delegering att ge mediciner.
En stor omsättning på personal ökar belastningen på sjuksköterskor som ska utbilda den övriga personalen. På vissa Sis-hem har man därför att svårt att rekrytera hälso- och sjukvårdspersonal.
Källa: Patientsäkerhetsberättelse/Sis
