Förra halvåret rapporterades ett sådant fel, så kallad avvikelse, av totalt 220 avvikelser inom äldre- och handikappomsorgen i Vadstena.
- Det händer fler saker, det hör jag sköterskorna tala om, men det blir inte inrapporterat, noterar Ulla Larsson och påpekar att det inte är allvarliga fel.
Bristerna upptäcks av sjuksköterskor eller biståndshandläggare som ska rapporteras vidare till Ulla Larsson.
Det finns rutiner för vilka handlingar som ska med när en patient flyttas mellan vårdgivare.
Felen kan handla om mediciner som glömts bort eller om ordinationer som är felaktiga.
Systemet för att rapportera felen syftar till att göra vården säkrare.