En natt i slutet av augusti ramlade en boende på ett av Vadstena kommuns särskilda boenden. I fallet skadar personen sin ena arm. Personalen kontaktar sjuksköterska via telefon och kommer fram till att man ska avvakta till dagen därpå. Då görs bedömning att personen behöver till sjukhus och att armen behöver röntgas.
Personen behöver ledsagare och personal börjar ringa efter vikarier. Rutinen för inringning av personal följs inte och när ingen ledsagare finns tillgänglig skjuts sjukhusbesöket framåt en dag till. Väl på sjukhuset visar undersökningen en fraktur i armen.
Kommunen upprättade en lex Sarah och utredde händelsen och kom fram till att den enskilde utsatts för onödigt lidande genom att hen haft en fraktur utan att få behandling inom rimlig tid. Efter utredning har socialnämnden nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
– Det är egentligen två delar som jag ser det, två felaktigheter som har skett här. Den ena är att först gör man en medicinsk bedömning av sjuksköterska att personen behöver åka till sjukhus för kontroll och röntgen och sedan ändras det. Det är första delen som gått fel för vi skulle skickat personen oavsett om vi lyckades hitta en ledsagare eller inte. Behöver man slutenvård ska vi skicka ändå, säger socialchef Caroline Strand.
Hon påpekar att det skulle underlättat för personen om hen haft ledsagare.
– Men det är ingenting som skulle stoppat oss från att ha skickat in den här personen för undersökning. Den medicinska bedömningen ska ligga till grund för våra åtgärder, säger hon.
Den andra delen är att personalen inte använt sig av den rutin som finns.
– De använde delar av den, men inte fullständigt. De använde den delen där de ringde efter timvikarier som kunde komma in och hjälpa till, men det finns också en del där man inte löser det med timvikarier. Då ska ju ordinarie personal beordras in, säger hon.
Utredningar av händelsen sker i flera delar.
– Det här är en utredning utifrån SoL (socialtjänstlagen) som vi gjort nu. Sedan pågår det också en utredning enligt lex Maria utifrån bedömning av vårdskada. Den ligger parallellt med det här, säger Caroline Strand.
De rutiner som inte följdes ska bli lättare att förstå och ytterligare information om rutinerna ska leda till att alla ska veta var man kan läsa sig till hur det ska gå till om man inte vet det.