Vi har tidigare skrivit om att kommunen upprättat en rapporten enligt lex Sarah efter att en boende på ett av kommunens äldreboenden i slutet av förra året ramlat inne i sin lägenhet. Det saknas rapport och dokumentation om fallet.
I beskrivningen av förloppet framgår att personal på natten uppmärksammat att den boende hade ont och inte kunde stödja på sitt ena ben. På morgonen gjorde sjuksköterska en bedömning. Det visade sig att den boende fått en höftledsfraktur som inte upptäckts vid fallet. Den boende fick föras till sjukhus för operation. Inne på sjukhuset fick personen lunginflammation som hen avled av.
Händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande och anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
– Man påbörjar en utredning omgående och när vi påbörjat den utredningen finner vi att det är så pass allvarligt så att vi ska göra en anmälan till IVO. Det gör vi omgående och påbörjar vår utredning, säger socialchef Caroline Strand.
Kommunens egen utredning visar att hanteringen i samband med det inträffade fallet brustit i flera led och att rutiner som finns inte har följts.
– Därmed tycker vi att det är allvarligt. Många moment har brustit utifrån rutinen vi har och som är väl känd av våra medarbetare, säger hon.
Kommunens utredning är nu klar och har skickats in till IVO som ska göra en bedömning av huruvida kommunen vidtagit de åtgärder som krävs för att det här inte ska kunna hända igen.