I mitten av juli ansågs Vadstenabon vara medicinskt färdigbehandlad och skrevs ut från Lasarettet i Motala och följande morgon hittades personen avliden då tjänstgörande sjuksköterska kom på besök.
Läs mer: Kommunen utreder sig själv efter dödsfall.
Vadstena kommun har genom medicinsk ansvarig sjuksköterska låtit göra en omfattande internutredning rörande brister i information, kommunikation och brister i följsamhet till rutiner. Händelsen har därefter anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i form av en Lex Maria-anmälan.
Internutredningen visar att brister i kommunens hantering av läkemedelslistor ledde till att man inte upptäckte en felrapporterad insulindosering från sjukhuset. Brister i rapportering mellan olika sjuksköterskor i kommunen ledde till att uppdraget från ansvarig läkare inte säkrades så att den sjuksköterska som besökte patienten under kvällen hade uppdraget klart för sig. Brister i informationshantering ledde också till att hemtjänstpersonal som tjänstgjorde under kväll och natt inte uppdaterades om hur patientens behov av behandling var bedömd av vården på Lasarettet.
I Vadstena kommuns internutredning har orsaker till händelsen identifierats. Arbetssituationen den aktuella dagen och en tid innan var ansträngd. Det saknades flera sjuksköterskor på grund av sjukskrivningar och det var mitt i en semesterperiod då det är svårt att hitta tillräckligt många vikarier. Den aktuella dagen kunde inte vikarien tjänstgöra från start på morgonen.
Lex Maria-anmälan görs utifrån bedömningen att kommunen brustit i att säkra upp så att läkemedelsbehandlingen för patienten överensstämt med den ordination personen hade vid utskrivningen från sjukhuset. Utredningen visar att situationen försvårades av att mottagande sjuksköterska i kommunen fick en inrapporterad insulinordination som inte var aktuell. Hade kommunens rutin, att direkt använda Panorama (en översikt som samlat visar information från flera IT-stöd) för att skriva ut den aktuella ordinationen så hade misstaget med den felaktigt inrapporterade insulindoseringen upptäckts direkt.
Flera riskförebyggande åtgärder kommer att vidtas i kommunen. Åtgärdsprogrammet innehåller såväl utbildning i informationssystem, introduktionsprogram för vikarier, säkerställande av rutiner, säkrare rapportering mellan hemsjukvård och hemtjänst och åtkomst till journaluppgifter.