"Jag är inte så naiv att jag tror att Sörens svåra sjukdomstillstånd hade kunnat botas, men han blev berövad att få känna sig trygg och väl omhändertagen av vården" säger Yvonne Johansson.
Vi träffar änkan Yvonne Johansson i den röda tegelvillan i Vånga som är hennes barndomshem. Hit flyttade hon och maken Sören när barnen var utflugna. Nu bor hon ensam kvar i sorg och saknad efter maken.
På bordet ligger en rejäl lunta papper, uthämtad på Ica. Det är beslutet från Ivo som ger Yvonne Johansson rätt i sin anmälan av vården efter det som drabbade maken 2020.
Myndigheten kritiserar vården av hennes make på flera punkter: för bristande samarbete, för att utredningen dröjde och för att vården inte var trygg och av god kvalitet.
– Det som hänt är fortfarande så ofattbart för mig. Det var jobbigt att läsa beslutet. Allt kom upp till ytan igen, men det hade varit mycket värre om de hade sagt att vården gjort rätt. För mig var det här ett skrämmande exempel på icke-vård, säger hon.
Besvären började i februari 2020, i början av pandemin, då Sören Johansson fick problem med hosta. Hostmedicinerna som han fick utskrivna hjälpte inte och hostan blev allt värre. I maj kom diagnosen: Levercancer.
– Det var en chock att få cancerdiagnosen rakt upp och ner, när han hade behandlats för hosta.
Den 9 juni opererades en bit av levern bort på kirurgkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping. Men redan på mötet en vecka innan hade Sören kraftiga bröstsmärtor som han hade sökt akutvård för.
– Man trodde att det var en inflammation eller oro efter cancerdiagnosen. När vi satt där på US sa vi: ”Kan ni verkligen operera när Sören har så ont i bröstet?”. Men vi fick inte riktigt respons på frågan. Sören var tålig, och hade hög smärttröskel men bröstsmärtorna var starka.
– I backspegeln var ju det en ledtråd. Han kan inte ha varit den första som drabbas av metastaser från levern i lungorna. Det fanns ju där redan då.
Yvonne minns sin make Sören som en social och trygg person, en klippa. "Han tyckte om att möta människor och han hade en förmåga att verkligen se andra."
Efter operationen läkte såret bra och paret kände en lättnad. Men snart vände allt. Den svåra smärtan i bröstet kom tillbaka.
– Det naturliga var ju att kontakta kirurgen. Men då hade tre veckor gått och den som svarade sa "Det är så pass länge sedan du var här, så du får söka dig till vårdcentralen".
– Hela juli var en fasa. Vi fick inte tillträde till US och från besöken på akuten på Vrinnevisjukhuset blev Sören hemskickad med allt starkare smärtstillande medicin. Men han fick ingen vård, utan blev hänvisad till vårdcentralen. Allt fick bara lunka på.
Han sökte hjälp på vårdcentralen i början av juli, men fick ingen akuttid, utan en tid i slutet av juli. Hustrun vittnar om att smärtan vid det laget hade gått rakt genom kroppen och även satt sig i ryggen.
– Sören blev ju allt sämre, men i pandemin fick jag inte följa med in. Jag fick vänta i bilen utanför, säger Yvonne Johansson.
– Läkaren gav honom rådet att söka kiropraktor mot ryggvärken. Det lät ju konstigt, men vi litade på läkaren.
Kiropraktorn behövde en skiktröntgen och hänvisade tillbaka till vårdcentralen. Yvonne berättar att Sören ringde varje dag för att få en återbudstid – och fick till slut en slätröntgen.
– Men vid nästa vända på akuten sa läkaren "Det är fel typ av röntgen. Det här säger mig ingenting". Sören var förtvivlad.
Han fick vända sig till vårdcentralen igen.
– Jag kan se honom framför mig – när han förklarar hur ont han har, att han fick fel röntgen och att krafterna bara sinar. Sören var gråtfärdig när han berättade för mig om mötet. Läkaren hade sagt "Du provocerar mig". Hur kan man säga så till patienten som inget annat vill än bli av med sin smärta?
Men efter besöken gjordes en skiktröntgen. Ivo riktar nu kritik mot att det tog för lång tid och menar att undersökningen skulle ha haft högre prioritet med tanke på Sören Johanssons svåra smärta och många besök i hälso- och sjukvården.
Yvonne Johansson förlorade sin make Sören i spridd cancer. De sista månaderna i livet blev han bollad runt i vården med kraftiga smärtor i bröstet. Inspektionen för vård och omsorg riktar nu skarp kritik mot Region Östergötland och vårdcentralen Spiran.
Undersökningen visade att levercancern hade spridit sig. På höger sida hade en tumör växt in i lungan och mot revben och det fanns flera metastaser. När Sören Johansson återigen sökte vård på akuten den 16 augusti såg läkaren röntgenresultatet och konstaterade "förändringar i bröstet".
– Jag blev orolig, men Sören var positiv. Han kände sig trygg av att någon nu lyssnade, agerade och förklarade varför han hade ont. Men ingen av oss kunde ana att det var så allvarligt och långt gånget. Ingen hade ju sagt det.
En vecka senare lämnade Sören villan i Vånga för sista gången. Klockan var halv fyra på natten när han bara inte klarade av att vara kvar hemma med sina smärtor, svettningar, feber och svårigheter att andas. Han fördes till sjukhus med ambulans och blev inlagd. Dagen efter hade de en tid på US, där en läkare gav beskedet: "Vi kan tyvärr inte göra något mer. Du kommer att dö inom några månader".
Strålbehandlingen skulle dröja veckor och kunde inte skyndas på, var beskedet.
– Läkaren sa också: "Vi hade aldrig opererat om vi vetat det här". Sören som haft sådan ångest för operationen, nu hade den gjorts helt i onödan.
Sören Johansson fick nu vård på Vrinnevisjukhuset, först på kirurgkliniken, men paret flyttades sedan efter egna önskemål till Linnéaenheten.
– Det är sista anhalten för många. Jag är så tacksam för den, det måste du ta med. Där erbjöds en lugn miljö med proffsig och fin personal. Det var som att komma till en annan värld, bort från den grymma sjukhusvärld vi upplevt under sommaren, där vi blivit kastade från det ena till det andra och fick felaktiga svar.
Beskedet om månader kvar i livet var också fel. Det handlade om dagar. Yvonne Johansson berättar om när läkaren på Linnéaenheten en lördagsförmiddag kom in och gav det nya beskedet.
– Det var en oerhört svår stund, minns hon.
Den 2 september avled Sören i sjuksängen, 64 år gammal, med hustrun vid sin sida.
Yvonne minns den sista morgonen, den 2 september, när Sörens bröstkorg plötsligt var helt stilla. "Allt var lugnt och lidandet var över".
I sitt beslut pekar Ivo nu på bristande samarbete mellan akutkliniken på Vrinnevi, kirurgkliniken på US och Helsa vårdcentral Spiran. Mot bakgrund av den kända sjukdomen, den svåra smärtan och den ohållbara hemsituationen borde han ha utretts och lagts in tidigare, enligt Ivo.
De gör ingen skillnad på hur allvarligt de olika enheterna har brustit. Men att samarbeten kring patienter inte fungerar är ett återkommande problem.
– Ja, det har Ivo sett tidigare i Region Östergötland. Generellt sett finns det i vår tillsyn tydliga tecken på att samordning och personcentrering är en stor utmaning för vården och omsorgen, säger Jonas Malm, kommunikatör på Ivo.