Fredagen den 21 januari i år upptäckte en sjuksköterska på anstalten i Skänninge att flera narkotikaklassade läkemedel saknades.
Fredagen den 21 januari i år upptäckte en sjuksköterska på anstalten i Skänninge att flera narkotikaklassade läkemedel saknades. Händelsen hände vid anstaltens lokaler för hälso- och sjukvård. Medicinen förvarades i ett läkemedelsrum beläget avskilt på sjukvårdsmottagningen och tillträde sker genom personlig behörighet.
En incidentutredning inleddes för att kartlägga omständigheterna kring händelsen.
Caroline Timmersjö är den som genomfört utredningen.
Hon slår fast att den inte går att konstatera när i tiden och inte heller på vilket sätt de narkotikaklassade läkemedlen försvunnit. Det som framgår av utredningen är att det sedan 2019 funnits vissa brister när det gäller dubbelsignering och kontrollräkning av narkotikaklassade läkemedel.
– Det har varit känt för anstaltsledningen innan den här incidenten att det funnits vissa brister vad gäller kontroll och uppföljning av de narkotikaklassade läkemedlen.
Enligt Kriminalvårdens styrande dokument ska verksamhetschefen utse en namngiven sjuksköterska att ansvara för läkemedelsförråd, rekvirering och hantering av läkemedel. Kontroll av narkotikaförbrukning ska ske en gång i månaden och avvikelser rapporteras enligt fastställd rutin.
– Man ska ha uppdaterad information om vilken sjuksköterska som är ansvarig för kontrollräkningen. Det har varit svårt eftersom personalomsättningen periodvis varit stor, säger Timmersjö.
Vid tidigare kvalitetsgranskningar gjorda åren 2019, 2020 och 2021 har Skänningeanstalten fått anmärkningar om att signering vid tillförsel, uttag, kassering och kontrollräkning inte sker enligt rutin.
Vid den senaste granskningen, gjord av verksamhetsexpert för hälso- och sjukvård i region Öst Gunilla Persson, visar att ansvarig utsedd sjuksköterska för läkemedelsförråd och kontroll av läkemedelsklassade läkemedlen, inte uppdaterats när medarbetare slutat och nya har börjat.
Hur kommer det sig att det kunnat hamna mellan stolarna?
– Det finns en otydlighet kring ansvars- och uppdragsfördelning mellan kriminalvårdsinspektör, kriminalvårdschef och regionchef. Därför kan kriminalvårdsinspektören inte ensam bära ansvar för identifierade brister. Därtill kan tilläggas att han, inom ramen för sin anställning, ska utföra uppdraget inom hälso- och sjukvårdsområdet på 25%, under en tid då det varit ett ansträngt personalläge.
Det som framgår av utredningen är att det sedan 2019 funnits vissa brister när det gäller dubbelsignering och kontrollräkning av narkotikaklassade läkemedel.
Den berörda sjukvårdspersonalen på anstalten berättar i utredningen att arbetsbelastningen varit hög och att sjuksköterskor som arbetat tidigare inte hunnit med att kontrollräkna läkemedlen. Den höga arbetsbelastningen förklaras med att sjukvården varit underbemannad.
– Det går inte att utesluta att de här läkemedlen har kasserats eller att det beror på brister i hanteringen och dokumentation som gör att de här läkemedlen saknas. Dubbelsignering har inte tillfullo efterföljts sedan 2019. Det är svårt att dra några slutsatser när det är så långt tillbaka i tiden som det felar.
– Jag föreslår inte att det här ärendet ska lämnas för prövning när det gäller personalens ansvar. Anstaltsledningen har känt till bristerna sedan 2019 och med det följer ett ansvar. De har inte gjort det här med illvilja utan det handlar om brister i rutiner och samarbete. Utredningen belyser bristerna och är en hjälp för att vidta åtgärder, så att samma sak inte ska hända igen.