Problemen som till viss del finns kvar sträcker sig flera år tillbaka. Redan 2014 påpekade Vårdförbundet för arbetsgivaren Region Östergötland vid flera tillfällen att åtgärder behövde vidtas inom den psykiatriska sjukvården på Universitetssjukhuset. Men problemen fortsatte och 2016 gjorde Vårdförbundet ytterligare en arbetsmiljöframställan då krav ställdes kring arbetsmiljön, bemanningen och hur det påverkade patientsäkerheten.
I juni 2018, två månader efter att rapporten som beskrev brister på kliniken var klar, gjorde Vårdförbundet en så kallad 66a-anmälan till Arbetsmiljöverket. Anmälan hade i sig ingen koppling till rapporten, men vittnade om liknande brister.
Då stod sommaren för dörren och situationen hade eskalerat. En del av bristerna var sådant som hade noterats 2016 som fortfarande inte hade åtgärdats.
Även då handlade det om hög arbetsbelastning, en ökad vårdtyngd, mycket övertid, stress, oro och sjukskrivningar, för låg grundbemanning av sjuksköterskor, dålig handledning för nya sköterskor, frånvarande chefer som saknade förståelse för problemen med mera.
– Det har hänt en del på kliniken sedan dess, men inte tillräckligt. Man har fortfarande brist på sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor, säger Hedvig Axén, huvudskyddsombud i Östergötland för Vårdförbundet. Och man har inte kunnat bemanna upp sjuksköterskekompetens på akutenheten i den omfattning som man har tänkt där de svårast sjuka söker hjälp.
Hon berättar att det har gjorts flera avvikelser som vittnar om kompetensbrist och en bristande patientsäkerhet. Vårdförbundet har pekat på brister inom psykiatrin i alla länsdelarna och inom kort kommer ett första möte att hållas, då i Norrköping.
Hon bekräftar att Nelum Berglund hade ett särskilt utvecklingsuppdrag på psykiatriska kliniken och att det funnits intresse av att läsa rapporten från flera håll.
– När man undersöker saker hittar man förstås annat, och framför allt orsaker till varför det funkar eller ej, precis som hon redovisar. Att avfärda ett rapportsvar för att det inte ger det svar man vill ha, är högst anmärkningsvärt.
Efter Vårdförbundets anmälan pågick en lång brevväxling mellan Region Östergötland och Arbetsmiljöverket som till slut hotade med vite om inte bristerna åtgärdades. Uppföljningen av utredningen har dragit ut på tiden, bland annat på grund av pandemin.