Mannen led av kronisk lymfatisk leukemi som är en form av blodcancer. Han drabbades av ett brott på lårbenshalsen utan synbar orsak, en så kallad spontanfraktur. I samband med operationen togs ett prov från mannens ben. Provet antydde att cancern spridit sig till skelettet men läkaren i Motala remitterade trots detta inte patienten vidare.
Motalaläkaren skrev dock ett brev till en läkare i Mjölby som också behandlat mannen. Denne uppfattade informationen i brevet som att den enbart var för kännedom och inte krävde någon åtgärd.
Mannen fortsatte sedan att söka hjälp eftersom han plågades av svår smärta och efter ungefär tre månader åkte han akut till Motala. Där utfördes en röntgen och läkarna kunde konstatera att cancern spridit sig till benet, hjärna, lungor och lever.
Mannen avled drygt fem veckor efter detta besök.
Båda läkarna får kritik för att inte ha utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Motalaläkaren borde enligt IVO ha skickat iväg mannen för utredning och vidare vård. Läkaren hade inte heller skrivit in i journalen vilken information han gett till patienten.
Läkaren i Mjölby borde enligt IVO ha remitterat patienten vidare för röntgen eftersom patienten kände så stor smärta.
IVO konstaterar att det är flera delar i patientens vård som brustit och skriver i beslutet att det är "beklagligt" att inte läkarna lycktas samordna vården kring patienten.
IVO skriver också att det inte går att veta om mannen fått leva längre även om vården fungerat, men att han och hans anhöriga åtminstone sluppit mycket oro och många vårdkontakter.
Den här typen av beslut från Inspektionen för vård och omsorg går inte att överklaga.