Patient fick blod med fel blodgrupp

Misstaget upptäcktes när en annan patient skulle få blod. När personalen skulle hämta blodpåsen i kylen där blodet förvaras var den borta. Det visade sig att blodpåsen redan användes till fel patient.

– Vi ser förstås väldigt allvarligt på det här. Det är sådant som inte få hända, säger Måns Agrup, biträdande verksamhetschef på onkologiska kliniken där den drabbade patienten vårdades.

Han berättar att det finns omfattande och tydliga säkerhetsrutiner som ska följas för att undvika misstag och som regleras av Socialstyrelsen. I fler steg ska blodet kontrolleras och matchas med patienten så att han eller hon får rätt blod.

– Men i det här fallet följdes inte rutinerna av någon anledning, säger Måns Agrup. Som tur var så var det här en blodgrupp som patienten tålde.

Följderna kan bli livshotande för patienter som får blod med oförenlig blodgrupp. I det aktuella fallet hade patienten blodgrupp AB+ och fick blod från A+. Enligt Måns Agrup hann patienten inte få i sig någon större mängd blod.

Händelsen är väldigt ovanlig och har anmälts enligt lex Maria till Inspektionen för Vård och omsorg. I anmälan framgår att patienten blev orolig och rädd för framtida komplikationer.

Inom Region Östergötland finns ett datoriserat säkerhetsverktyg för att säkra att inte fel blod lämnas ut. Med hjälp av en scanner och dator kan personalen läsa av patientens armband med identitetsuppgift med uppgifterna på påsen. Om man har råkat ta fel så varnar systemet.

– Men det används tyvärr inte så ofta på avdelningar på grund av att man saknar dator, säger Birgitta Clinchy, verksamhetschef på klinisk immunologi och transfusionsmedicin.

– Det slutliga ansvaret att det blir rätt blod ligger på den som ska ge det till patienten.

Hon gissar på att det kan vara kostnadsskäl och praktiska problem som gör att det inte används mer. Eller för att minimera infektionsrisker.

– Systemet kom 2012 och då marknadsförde vi det mycket, men nu används det inte fullt ut.

Varje transfusion ska återrapporteras till blodcentralen. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska det vara en hundra procent spårbarhet.

– Vi ska veta vem som var blodgivare, vad det var för blodgrupp och till vilken patient samt när blodet gavs, säger Birgitta Clinchy.

Datastödet skulle göra en sådan återrapportering automatiskt.