”Vi bedömer att han erhållit en adekvat vård och behandling i såväl häktet i Norrköping som i anstalten Skänninge” skriver Kriminalvårdens regionkontor i sin interna utredning om Martin och fortsätter: ”Någon reell möjlighet att kunna förutse eller förhindra hans självmord har inte funnits.”
Men sista ordet är inte sagt om hur Kriminalvården hanterade Martin Skaneby.
Ärendet har nu gått vidare till Kriminalvårdens personalansvarsnämnd, som ska ta ställning till om personal har gjort sig skyldig till fel.
Samtidigt utreder Inspektionen för vård och omsorg (IVO) vad som gått fel och om självmordet hade kunnat förhindras.
Martin Skaneby, 22, häktades 14 oktober 2014 och skulle avtjäna fängelsestraff för bland annat rån. Correns genomgång av daganteckningar och rapporter visar att en så kallad suicidscreening gjordes i häktet för att undersöka hur Martin mådde. Enligt häktets anteckningar hittades inga tecken på depression eller ångest. Men i daganteckningar påstås felaktigt att Martin försökt ta sitt liv vid ett tillfälle, vid årsskiftet 2013/2014. Där nämns inte det självmordsförsök som Martin gjorde på ett behandlingshem i juli 2014.
När Martin flyttades till Skänningeanstalten skulle häktets sjuksköterska ha lämnat över. Men sjuksköterskan hade kompat ut. Nästa dag hade sjuksköterskan för mycket att göra och glömde ärendet. På Skänningeanstalten hölls aldrig något ankomstsamtal trots regler om det. Anstaltens sjuksköterskor noterade ingenting om hans självmordsförsök trots att de hade kontakt med honom i andra ärenden.
Personalen på fängelsets mottagningsenhet såg dock noteringen i journalen om Martins självmordsförsök och beslutade om ”extra vaksamhet”. Vad det innebär vill anstaltschefen Joachim Danielsson inte precisera men säger att det kan röra sig om särskild uppmärksamhet i olika situationer.
Kvällen 9 november tog Martin sitt liv genom att hänga sig i en snara han tillverkat av lakanet i cellens säng. Klockan 18 börjar medicinering på anstalten. Martin och avdelningens andra interner fanns då på plats i sina celler men Martin kom inte ut och hämtade sin medicin. En vårdare ropade på honom två gånger. När vårdaren 18.35 gick till cellen fann han Martin död.
Det tog en halvtimme från påbörjad medicineringstid tills en vårdare gick för att kontrollera cellen, med en fånge som ni sagt skulle ha ”extra vaksamhet”. Vad tänker du om det?
– Det finns ingenting som säger att de intagna måste hämta sin medicin exakt klockan arton. Man ska ha tagit sin kvällsmedicin innan inlåsning klockan nitton. Och några signaler som skulle ha föranlett en annan bedömning fanns inte hos oss då.
Joachim Danielsson säger att personalen på Skänninge har kunskap för att kunna bedöma signaler om hur intagna mår och deras behov av att komma i kontakt med sjukvård.
Ändå begick Martin självmord, hur kunde det hända?
– Det väljer jag att kommentera efter att alla utredningar är klara. Det är bättre att låta dem som ska granska oss göra det färdigt först.
Martins mamma Anneli Sandberg anser dock att Skänningeanstalten inte hade tillräcklig tillsyn över Martin. Hon förbereder en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Hon är också kritisk till att ingen från anstalten kontaktat henne efter Martins död. Hon ringde själv till anstalten på natten då hon fått beskedet om Martins död och har sedan ringt igen.
– De sa att de inte kunde berätta något för att det pågick en utredning. Men som mamma måste man väl kunna få veta vad som hänt ens barn, även om det pågår en utredning?
Anstaltschef Joachim Danielsson säger att dödsbudet i det här fallet gavs av polis, och att det har funnits en dialog med anhöriga utifrån att de har kontaktat anstalten i direkt anslutning till självmordet.
Hur tycker du att anstalten har skött händelsen med Martins död?
– Utifrån att det här är en djupt tragisk händelse, så har vi försökt hantera det på bästa sätt.
Dagen efter Martins död ändrade Skänningeanstalten sina rutiner för nyanlända interner. Nu görs så kallad screening på alla för att söka efter riskfaktorer som självmordsbenägenhet. Skriftliga rutiner har införts för att ankomstsamtal inte ska missas.