Mannen sökte hjälp på en vårdcentral på en mindre ort i länet. Han hade svårt att andas och lite ont i halsen. Den första bedömningen var att han kunde skickas hem med medicin mot vad som bedömdes som en infektion i tonsillerna. Här rådgjorde läkaren på vårdcentralen med en specialist på Universitetssjukhuset (US).
Men redan innan mannen hann ge sig iväg från vårdcentralen blev han sämre och personalen misstänkte inflammation i struplocket. Detta är allvarligt och kan leda till att patienten slutar andas varför en ambulans beställdes för transport till sjukhus.
I den utredning som Inspektionen för vård- och omsorg gjort efter dödsfallet konstateras att det är då som ett av många misstag görs. Ambulanspersonalen får otillräcklig information och gör fel bedömning av läget. De kör patienten till lasarettet i Motala istället för till US. En del av orsaken till denna felbedömning är att SOS Alarm brustit i att informera om uppdraget.
I Motala tog en sjuksköterska emot som insåg att läget var akut. En AT-läkare rådgjorde med US och återigen beställdes ambulans. Den hann inte långt förrän patienten blev akut sämre och drabbades av hjärtstopp. Ambulansen vände då tillbaka till sjukhuset i Motala där en läkare gjorde ett snitt i halsen för att mannen skulle få luft.
Trots detta och hjärt- lungräddning dog mannen.
Lasarettet i Motala gjorde efter en händelsen en anmälan enligt lex Maria - det innebär att vårdgivaren anmäler sig själv för utredning av Inspektionen för vård och omsorg.
I myndighetens utredning riktas ingen kritik mot lasarettet i Motala.
Däremot konstateras att en allvarlig brist är att ambulanspersonalen inte hade praktisk erfarenhet av intubation, vilket innebär att ett rör sätts ner i luftstrupen. Inte heller hade öron- näs- och halskliniken på US upplyst om att denna beredskap borde funnits i ambulansen.
Av utredningen framgår också att det tidigare har inträffat ett liknande fall inom landstinget i Östergötland och att det finns risk för att händelsen upprepas.