Det var under sommaren 2013 som en patient uppsökte sjukvård vid en vårdcentral i länet. Patienten hade smärtor i bröstet, men trots att hen var i kontakt med sjukvården nio gånger missades patientens hjärtproblem. Bland annat ska tre olika läkare ha missat förändringar i patientens EKG som borde ha fört tankarna till hjärtproblem. Patienten avled senare.
Enligt den Lex Maria, som vårdgivaren själv har genomfört, har personalen även missat att meddela verksamhetschefen och den medicinskt ansvariga om dödsfallet. Något som annars skulle ha genererat i ett ställningstagande om huruvida händelserna borde ha anmälts. Istället fick Inspektionen för vård och omsorg, IVO, vetskap om händelsen genom en anmälan från en närstående till patienten.
I anmälan från vårdgivaren framgår det att anledningen till bristerna som upptäckts beror på kommunikationen mellan olika personalgrupper, bristande kompetens och utbildning, brister i personalkontinuiteten samt brister i rutinerna. Dessutom har rutinerna ibland frångåtts.
Region Östergötland kritiseras nu för bland annat brister i behandlingen och vården av patienten. Regionen har vidtagit åtgärder för att förhindra att liknande händelser ska kunna ske igen.