Under vintern 2012 halkade en flicka på isen och gjorde illa sig ordentligt. Det skulle visa sig att hon brutit armen. I transporten på vägen till vårdcentralen, belägen i ett av länens mindre orter, skulle hon egentligen ha fått Alvedon som smärtstillande, men hon fick fel medicin och behandlades i stället med lugnande medel. Felmedicineringen medförde hallucinationer och sluddrigt tal, samtidigt som den smärtstillande effekten uteblev.
Väl på plats kunde hon heller inte få så mycket morfin på grund av den tidigare felmedicineringen, och hela detta drama beskriver flickans mamma som en "fruktansvärd upplevelse". Inspektionen för vård och omsorg riktar nu skarp kritik mot landstinget i Östergötland för felmedicineringen. En av åtgärderna som tagits vid från landstingets sida är att läkemedlen nu står i alfabetisk ordning, just för att undvika liknande incidenter i framtiden.