Patineten hade fått strålbehandling på grund av cancer i svalget. Sedan skulle hon få gastrostomi, som skulle göra det möjligt att ge näring rakt in i magsäcken. Men under nedsövningen fick man problem med blödningar från svalget och och kunde inte hålla luftvägarna fria. Man gjorde flera misslyckade försök att föra ned en plastslang i luftstrupen, och försökte även med att göra ett direkt snitt in i luftstrupen men även detta blev svårt. En specialistkirurg tillkallades och till slut lyckades man få fria luftvägar. Då hade redan patienten varit dåligt syresatt under en längre tid och hon avled till följd av detta.
Händelsen har utretts med händelseanalys som gett förslag på åtgärder för att minska risken för upprepning.
– Det vi sett är att det har varit flera olika specialiteter inblandade, som var för sig har gjort det de borde, men man borde också ha haft en så kallad multidisciplinär konferens där man diskuterar tillsammans, menar Christer Andersson.
– Där kunde man ha diskuterat om risken var alltför stor för att utföra ingreppet.