– Det kunde gått betydligt värre än vad det gjorde. Vi ser väldigt allvarligt på som inträffat, tillägger Yvonne Thilander, som undertecknat den lex Sarah-utredning som lämnas vidare till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Det var i oktober förra året som planerna för HVB-hemmet Fyrbylund i Norrköping började ta form efter ett påbörjat samarbete mellan Norrköpings kommun och Region Östergötland. Här skulle det finnas plats för tio ungdomar i åldern 13–17 år, med allvarlig psykosocial problematik, från länets olika kommuner, där inte öppenvården räcker till.
I maj drog verksamheten igång och två månader senare placerades Johanna där.
Och utredningen visar nu på fler brister kopplade till Johanna, trots den korta tid hon varit där. De kvarglömda nycklarna är en. Här framkommer att någon lämnade dem på ett köksbord, vilket gjorde att Johanna kom åt flera burkar medicin.
"Det är ett allvarligt suicidförsök som hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada med bestående men eller att ungdomen avlidit om ungdomen inte fått vård i tid", konstaterar utredaren.
– Personalen var ändå väldigt observant och upptäckte tidigt att något var fel. Och vi vidtog direkt åtgärder med fler olika spärrar som gör att det inte går att komma åt medicinen längre. Men med facit i hand var det helt enkelt den mänskliga faktorn som orsakade det här, säger Yvonne Thilander.
I utredningen framkommer också att personalen redan en vecka tidigare gjorde bedömningen att det inte var möjligt att skydda Johanna från att allvarligt skada sig själv, men någon gemensam vårdplanering med regionen gjordes aldrig.
Det framkommer också att man på boendet slarvat med den skriftliga dokumentationen kring bedömningar som gäller Johanna. Det saknas helt enkelt i flera fall.
– Och det är verkligen inte bra för rättsäkerheten. Slutar all personal och ny anställs finns det ju ingen som kan återge vilka bedömningar som gjorts, konstaterar Yvonne Thilander.
– Men just det har inte haft någon betydelse för händelsen med medicinskåpet, tillägger hon.
I utredningen framkommer att det pågår ett arbete med att stärka kompetensen. Åtgärderna omfattar både utbildningsinsatser och handledning. Har kompetensen varit för dålig hittills?
– Det skulle jag inte säga. Men det kan finnas skäl att komplettera med andra yrkesgrupper. Vi tänker då på personal med sjukvårdskompetens. Det är något vi måste ta ställning till.
Tycker du att verksamheten på Fyrbylund fungerar bra?
– Ja, det tycker jag. Sedan ska man komma ihåg att det är en nystartad verksamhet med en del inkörsproblem och vi har lärt oss en hel del under det här halvåret. Men själva tanken att både kommunen och regionen är involverad är jättebra. Sedan får man inte glömma att det här är ungdomar med komplex problematik, som mår dåligt med suicidrisk.
Skulle du säga att det är ett tryggt och säkert boende?
– Säkerheten kan man aldrig garantera. Man får inte låsa in eller hålla fast en person. Och det här är ungdomar med komplex problematik.
Johannas mamma har under hela dotterns vistelse på Fyrbylund känt en oro, kan du förstå det?
– Ja, verkligen, det kan jag.
I utredningen görs bedömningen att Johanna inte längre ska vara placerad på Fyrbylund eftersom hon anses vara i behov av psykiatrisk slutenvård.