Under februari månad begick en ung man självmord på ett gruppboende i Norrköping. Dödsfallet uppmärksammades av personal på boendet under en förmiddag. Händelsen har lett till att vård- och omsorgskontoret nu lex Maria- och lex Sarah-anmäler sig själva till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Iris Pettersson är verksamhetschef för utförare på vård- och omsorgskontoret, och hon menar att det är relativt ovanligt att en boende tar sitt liv.
– Jag skulle inte säga att det är vanligt, men det är klart att det förekommer. Det är stort misslyckande varje gång det händer, säger hon.
Efter händelsen är kommunen självkritisk och menar att flera misstag begåtts i arbetet med den unga mannen.
– Det finns mycket vi skulle gjort annorlunda. Vi skulle kunna gjort mycket mer och på ett annorlunda sätt. Vi har tittat över handlingsplanen och åtgärdsplanen. Där har vi sett över en massa punkter för att det här inte ska ske med någon annan enhet i framtiden, säger Iris Pettersson.
Helen Franzén är socialt ansvarig samordnare på vård- och omsorgskontoret och hon håller med om att mer kunde gjorts.
– Vi har sett en hel del brister som kan ha bidragit till att personen tog sitt liv. Med det sagt menar jag inte att det var det som låg bakom att det hände, men eftersom personen hade ett försämrat psykiskt mående så bidrog kanske inte utförandet till att det blev bättre, säger Helen Franzén.
En av bristerna som pekas ut är hur samverkan fungerat i verksamheten.
– För en god och säker vård och omsorg måste medarbetare inom regionens och kommunernas verksamheter samverka. Exempelvis har kommunen inga egna läkare utan de är anställda hos en annan vårdgivare. Läkare och legitimerad personal som i sin tur ska samverka med personal på boendet. Brister i samverkan kan ses i alla led, säger Lena Todnem Svanström, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Efter händelsen har flera internutredningar gjorts för att förhindra att något liknande ska inträffa igen.
– Vi har fått kritik i vår internutredning angående uppföljningar. Så vi behöver så klart göra bättre förarbeten och bättre uppföljningar. Alla medarbetare går nu en utbildning i suicidprevention och psykisk ohälsa vilket vi hoppas ska förändra en del, säger Malin Engström, verksamhetschef för myndighetsutövningen.
Under måndagen skickades den formella lex Maria- och lex Sarah-anmälningen in till IVO som nu ska utreda händelsen.