Ivo konstaterar bland annat att den vård som Joakim fick på psykvårdens akutmottagning var bristfällig och inte i "enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet".
I september förra året träffade vi familjen Nilsson i Smedby. Då hade det gått nästan på dagen nio månader sedan Ida hittade sin storebror livlös. Han hade avslutat sitt liv i hemmet.
Mamma Madeleine ville berätta om hur familjen kämpat för att Joakim skulle få den hjälp han behövde för sin psykiska ohälsa.
En kille med siktet inställt på att bli civilingenjör. Han flyttade till Umeå för att plugga. Men efter en tid började han må dåligt. Han sökte hjälp på en vårdcentral på inrådan av föräldrarna. Men det blev inte bättre och han övertalades att komma hem till Norrköping. Då uppdagades det att han hade försökt ta sitt liv vid ett tidigare tillfälle. Och självmordstankarna hade funnits en tid.
Madeleine kontaktade psykakuten på Vrinnevisjukhuset direkt när hon fick vetskap om hans självmordsförsök och Joakim åkte dit. Där gjorde läkaren bedömningen att han inte behövde slutenvård, utan skulle följas upp av det mobila teamet i hemmet.
"Jag tyckte det var vansinnigt! Han hade försökt att ta sitt liv och borde blivit inlagd. I stället lades ansvaret på oss", sade Madeleine i vår tidigare intervju.
Som vi berättade då gav den insatsen inget resultat, enligt familjen. Tvärtom. Teamet bestod av olika personer vid varje besök. Kontinuiteten i vården som Joakim behövde uteblev. Samma dag som teamet varit på besök, tog Joakim sitt liv.
Madeleine valde att göra en anmälan till Ivo, inspektion för vård och omsorg. Och nu har beslutet kommit. Det innehåller genomgående hård kritik mot psykvården på Vrinnevisjukhuset.
Ivo riktar skarp kritik mot psykvården på Vrinnevisjukhuset efter att Joakim, 24 år, valde att ta sitt liv.
Ivo konstaterar bland annat att den vård som Joakim fick på psykvårdens akutmottagning var bristfällig och inte i "enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet".
Man pekar på att ansvarig läkare brustit i bedömning när det gäller Joakims hälsotillstånd, eftersom läkaren ansåg att suicidrisken var låg, trots att Joakim nyligen gjort självmordsförsök. Man påpekar också att Joakim hade andra "kända och viktiga riskfaktorer" som borde vägt tungt i bedömningen av den vård han borde fått.
Här anser Ivo att Joakim skulle ha motiverats till heldygnsvård, medan ansvarig läkare ansåg att det inte fanns någon "indikation för omedelbar övervakning i slutenvård" och ordinerade således i stället det mobila teamet.
Men uppföljningen därifrån var också bristfällig konstaterar Ivo och pekar på, precis som Joakims mamma Madeleine gör i sin anmälan, att det saknades kontinuitet eftersom teamet bestod av olika personal vid varje tillfälle.
Ivo ser även brister i den journalföring som gjordes av mobila teamet, där man bland annat nästintill kopierat journaler från tidigare läkarbedömningar.
Ivo ser brister i den journalföring som gjordes av mobila teamet, där man bland annat nästintill kopierat journaler från tidigare läkarbedömningar.
Dessutom menar Ivo att det är en brist att kliniken inte heller dokumenterade Joakims inställning till om hans närstående skulle få vara delaktiga i vården. Ivo hänvisar till Patientlagen där det framgår att patientens närstående ska få möjlighet att medverka i vården om inte sekretess och tystnadsplikt hindrar.
Karin Mossberg, verksamhetschef för psykiatriska kliniken i Norrköping, har tagit del av beslutet.
Vad tänker du när den enhet som du är chef över inte anses ha bedrivit vård "i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet", att Joakim helt enkelt inte fick god vård?
– Det är naturligtvis jättetragiskt och besvärande på många sätt.
En av läkarna får kritik för att inte ha motiverat Joakim till heldygnsvård och för att ha bedömt hans självmordrisk som låg, vad tänker du om det?
– Jag kommentarer inte läkarens bedömning.
Karin Mossberg, verksamhetschef för
psykiatriska kliniken i Norrköping, säger att Ivo:s kritik känns besvärande.
Ivo pekar på bristande kontinuitet när det gäller bemanningen i det mobila teamet, håller du med om den kritiken?
– Ja, vi har tagit till oss den och ser över hur vi ska bemanna det mobila teamet för att samma personal över tid ska kunna följa patienten.
Ivo antyder också att det är viktigt med rätt kompetens kring självmord i det mobila teamet, har ni det?
– I det här fallet handlar det inte om kompetensen utan om kontinuiteten. Teamet består av vårdare och sjuksköterskor som har utbildning i suicidskattning.
Joakims mamma är övertygad om att Joakim hade levt om han fått rätt vård, vad tänker du om det?
– Jag har inga kommentarer om det.
Kan du garantera att man som patient kan känna sig trygg med att man får den vård man behöver på Akutenheten?
– Jag menar att vi kan erbjuda trygg och säker vård när man söker till akutenheten.