Sofia Wallström, generaldirektör för Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, höll inte inne med orden när hon inledde pressträffen om utredningen mot Norrköpings kommun på ett hotell i centrala Stockholm.
– Det här är ett katastrofalt misslyckande, konstaterade hon.
– Jag kan inte uttrycka det på något annat sätt. Det här har fått den mest katastrofala utgång man kan tänka sig. Brister i kommunens uppdrag har gjort att litet barn har mist sitt liv, säger Sofia Wallström en stund senare när vi får en egen intervju med henne.
Det är flera allvarliga brister som socialnämnden och socialkontoret gjort sig skyldiga till, enligt den granskning som Ivo genomfört under perioden april till augusti i år.
– Det vi kan säga är att kommunen gjort en lång rad mycket allvarliga fel. Dels i att bedöma stöd till barnet, vi kan konstatera att man inte har vägt in barnets intresse. Dels har man inte använt sig av hela det utrymme som lagen faktiskt medger kring åtgärder i arbetet med att skydda barnet, säger Sofia Wallström.
I den utredning som kommunen själv genomfört blev resultatet att man gjort det man kan göra?
– Vi gör en annan bedömning, säger Sofia Wallström.
Vem bär ansvaret för att det blev så många fel i det här fallet?
– Vårt beslut riktas mot kommunen som helhet. Sedan går utredningen närmare in på de olika ansvarsområdena.
Ivo:s beslut som presenterades på tisdagen är indelat i två olika delar. Den första delen handlar om hur Esmeraldas hemflytt till de biologiska föräldrarna hanterades när tvångsvården upphörde den 3 december 2018 fram till den 1 april 2019, då den processen avslutades.
Enligt Ivo har inte socialnämnden tagit ansvar för att planera för hur hemflytten skulle gå till. Nämnden har heller inte övervägt att ansöka om så kallat flyttningsförbud, en akut åtgärd som socialnämnden kan ansöka om för att förhindra att barn skiljs från sitt familjehem om det finns påtaglig risk för att barnet kan skadas.
Vidare har nämnden inte följt upp hur Esmeralda reagerade på utökade umgängen med de biologiska föräldrarna.
Den andra delen handlar om hur nämnden har hanterat de två orosanmälningar som kom in den 25 december 2019 samt den 8 januari 2020. Här konstaterar Ivo att socialnämnden haft bristfällig information och underlag vid bedömningen att Esmeralda inte behövde omedelbart skydd.
Vidare anser Ivo att Esmeraldas biologiska föräldrar har fått styra över handläggningen.
Baserat på den här allvarliga kritiken måste nu Norrköpings kommun senast den 1 februari 2021 ta fram en handlingsplan. Om så inte är fallet riskerar kommunen böter på en miljon kronor.
– Det är ett kännbart vitesbelopp utifrån den bedömning vi gör, säger Sofia Wallström.
Myndigheten konstaterar också att socialnämnden handlägger barnärenden på ett sätt som kan leda till allvarliga konsekvenser för barn även i andra ärenden, genom att de inte får det skydd eller stöd som de har rätt till.
– Vi ser liknande risker i andra ärenden som måste förhindras. Vår bedömning är att problemen finns på systemnivå, det är därför vi riktar kritik mot Norrköpings kommun på ledningsnivå, säger Sofia Wallström.
– Vi kommer inte att släppa det här. Vi kommer att göra fler tillsyningar. Det här ger klara signaler, inte bara till Norrköpings kommun utan även andra kommuner, säger Sofia Wallström.