I kommunens egen utredning konstaterades bland annat att en fysisk tillsyn borde ha gjorts när Kauko tryckte på sitt trygghetslarm.
Områdeschef Elin Ingvarsson säger att flera åtgärder vidtogs direkt efter dödsfallet. Ärendet har sedan kontinuerligt följts upp.
Varför gick man inte ut på larmet?
– Vid det här tillfället har man inte haft förutsättningarna att göra det. Och det är beklagligt.
Vilka förutsättningar handlar det om?
– Det var svårt med bemanningen på den här enheten. Det fanns också bristande kännedom om rutiner gällande just larmhantering.
Borde det inte vara naturligt att gå ut när det larmar, oavsett rutiner?
– Det är väldigt beklagligt att det här har hänt. Vi ser jätteallvarligt på det och försöker göra allt vi kan för att det inte ska inträffa igen.
IVO kommer nu att göra en egen tillsyn på boendet.
– Vi ska intervjua personal, chef, sjuksköterskor och de boende. De som bor där är viktigast att prata med, säger Marie Svensson, inspektör på IVO.
Inspektionen har fått skjutas fram med anledning av den pågående coronapandemin.
– Men vi kommer att åka dit så fort vi kan besöka äldreboenden igen.
Varför valde ni att granska ärendet vidare?
–Det handlar om omständigheterna kring hur det kunde bli som det blev.
Den centrala omständigheten är just varför personalen aldrig gick ut till Kaukos rum.
– Kommer det larm är det förstås väldigt viktigt att man besvarar dem också, säger Marie Svensson.