Droppslang slets av – patient dog

Det var i början av december i fjol som den 63-åriga kvinnan lades in för en planerad operation av cancer i ändtarmen.
Enligt den Lex Maria-anmälan som chefläkaren Elisabeth Flashar på Vrinnevisjukhuset har skrivit tillstötte inga ovanliga komplikationer efter operationen.
I eftervården bedömde kvinnans läkare att näring behövde ges utan att passera tarmen. D
å kvinnan visade sig vara svår att sticka med nål sattes, fyra dagar efter operationen, en central venkateter genom vilken både näring och läkemedel kunde ges direkt i blodet.
Avsliten venkateter
Strax före midnatt, sju dagar efter operationen, kontrollerades venkatetern som då användes till näringsdropp.
Någon timma därefter, uppger kliniken i sin händelseanalys, uppträder patienten desorienterat, har klivit ur sängen och venkatetern är avsliten.
Kvinnan säger att hon inte mår bra, tappar snabbt medvetandet och läggs ner på golvet. Trots hjärt- och lungräddning går hon inte att rädda.
En röntgen innan obduktionen visar samma sak som obduktionen har bekräftat. Dödsfallet orsakades av stora luftproppar i såväl vener som i artärer.
Om patienten haft en skadad kateter som medfört desorientering som fått henne att lämna sängen, eller om venkatetern slitits av i och med att patienten gått ur sängen har inte kunnat fastställas.
Inga tidigare fall
I den händelseanalys, som kirurgiska kliniken har genomfört, framgår att mängder av patienter har behandlats i decennier utan att något liknande inträffat. Kliniken skriver också att omvårdnadsarbetet kring patienter med central venkateter alltid är "inriktat på att undvika blödning och luftembolisering".
Utöver den vanliga anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har chefläkare Elisabeth Flashar har anmält händelsen till Läkemedelsverket.
Kliniken ska visa upp den avslitna venkatetern för såväl rättsläkare som för leverantören av produkten. I väntan på utredningen används inte det aktuella fabrikatet.