Helsas vårdcentral Spiran i centrala Norrköping.
I ett års tid sökte Alma Contreras hjälp hos vårdcentralen Spiran i centrala Norrköping. Men trots att hennes symptom kunde tala för en allvarlig sjukdom utreddes hon inte vidare. Det fastslår nu Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Detta ledde till en fördröjd diagnos och behandling av vad som visade sig vara uretärcancer. Alma avled av sjukdomen i slutet av sommaren.
Verksamhetschefen på Spiran vill inte ställa upp på en intervju. I stället hänvisas vi till Jonas Beltrame-Linné. Han är presschef på Kry, vårdföretaget som tidigare i år köpte Helsas vårdcentraler.
Varför tog ni inte de här symptomen på allvar?
– När den här händelsen uppdagades gjorde vi en Lex Maria-anmälan. Det var för att vi själva anser att vi har gjort fel och att det ledde till en allvarlig vårdskada.
– Vi gör otroligt många bedömningar. Det ska inte ske misstag, men ibland gör det det. Vi kan bara beklaga.
Hur ska ni se till att det här inte händer igen?
– Vi har tagit det här på största allvar. Vi Lex Maria-anmälde, men gjorde även en egen gedigen händelseanalys. Vi har vidtagit de konkreta åtgärder som behövs och ändrat arbetssätt, säger Jonas Beltrame-Linné.
Som exempel på åtgärder nämns nya rutiner vid överlämningar, samt att personal har fått mer tid att gå igenom patienternas journaler innan deras besök.
Alma Contreras sökte sig även till vårdcentralen Mirum i Hageby mellan oktober 2019 och januari 2020. Inför sitt första besök uppgav hon att hon hade blod i urinen. Men det uppmärksammade inte personalen.
De tittade inte heller i Almas journal, där samma uppgift fanns nedskriven. Något som ledde till att cancerdiagnosen fördröjdes ytterligare, enligt Ivo.
Fadi Kawmi är verksamhetschef på vårdcentralen Mirum. Även han uppger att händelsen har lett till förändrade arbetsrutiner.
– Vi jobbar med något som kallas "lättakuten". Förut var det avsatt 15 minuter för varje patient. Nu har vi dubblat det till 30 minuter. Just för att noggrannare kunna gå igenom varje patient och deras journaler.
– Vi skulle ha läst på mer i journalerna. Längre bakåt i tiden.
Har du något som du vill säga till familjen?
– Självklart är det här väldigt beklagligt. Det är inget man vill att någon ska genomlida, säger Fadi Kawmi.
Vårdcentralen Mirum i Hageby.