Under våren 2016 remitterade Medicinska specialistkliniken i Motala en patient till vårdcentralen i Mantorp för utredning av magsmärtor. IVO menar att det var en rimlig bedömning att smärtan var gallstensrelaterad då symptomen och påträffade stenar i gallan stämde överens. Remitteringen ska även ha skett korrekt enligt verksamheternas samarbetsavtal.
Enligt IVO ska patienten vid flera besök på vårdcentralen inte ha visat några prover eller symtom på cancer i tjocktarmen.
Förändringarna ska ha uppstått snabbt senare under våren då även oförklarliga förändringar i lungan upptäcktes. Vid samma tillfälle ska en utredning av tarmen inletts och en rektoskopi bokats in några veckor senare. Dock blev denna inte av på grund av den inneliggande behandlingen av patientens lungproppar.
IVO friar verksamheterna då de anser att den medicinska handläggningen ska ha skötts med beprövad erfarenhet och vetenskap.