Inspektionens granskning inleddes efter en anmälan enligt Lex Maria. I handlingar som inkommit till socialstyrelsen framkommer att en patient fördes i ambulans till akutmottagningen på lasarettet i Motala i september 2012 efter att ha fallit i en trappa och slagit i huvudet. En remiss för datortomografi av bland annat huvud och halsrygg skrevs, men undersökningen påvisade inga skador.
Läkaren uppmärksammade efter undersökningen att vänster axel inte såg normal ut och det konstaterades till slut att patienten hade en nyckelbensfraktur. Under vårdtiden klagade patienten på smärtor i ryggen, varför en ny granskning av resultatet av datortomografin genomfördes. Det upptäcktes då en fraktur på första halskotans båge varpå behandling inleddes med halskrage.