En dag i början på juli upptäckte personal på Nämndemansgatans äldreboende att en av de boende hade satt i halsen och inte kunde hosta upp själv. Personalen gjorde flera försök att hjälpa och även ambulans och sjuksköterska tillkallades. Trots det slutade händelsen med att personen avled.
Attendo har gjort en Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. I den uppges att maten inte var delad i mindre bitar vilket kan ha påverkat. Orsakerna till det menar man kan vara flera. Som att maten bara delas när det behövs eller att medarbetare inte tagit del av genomförandeplanen eller annan skriftlig information för den berörde. I anmälan står också att genomförandeplanen var bristfällig. Kunskapen om att personen hade lätt för att sätta i halsen var inte journalförd utan något som "medarbetarna kände till".
Mirsad Masinovic, regional verksamhetschef på Attendo var själv med i utredning, börjar med att säga att det var en oerhört tragisk händelse som berör många.
– Det händer saker i verksamheterna och då initierar vi själva utredning. Vi gjorde bedömningen att det är en risk för allvarligt missförhållande och därför gjorde vi en anmälan till IVO. I samband med händelsen vidtogs adekvata åtgärder av vår personal, säger han.
Till IVO anger Attendo bland annat att de gjort en genomgång av rutiner med samtliga medarbetare och att eventuella risker för en enskild ska finns med i en hälsoplan. De skriver också att alla genomförandeplaner ska granskas för att säkerställa att information om kostanpassning finns med. Samt att all information finns tillgänglig i det rum som maten serveras i. Enligt Masinovic så saknades en tydlig beskrivning om varför maten skulle delas till just den person som drabbades.
– Det kan vara en bidragande orsak, säger han som en delförklaring till olyckan.
IVO gjorde en inspektion på boendet i maj. I de noteringar som gjordes då framgår bland annat brister i dokumentation och journaler. Olyckan inträffade efter inspektionen men innan IVO kom med sitt beslut. Brister har funnit tidigare. I kommunens skriftliga klagomål från juni 2021 krävs förbättringar kring genomförandeplaner.
Vad är din kommentar till att det fortsatt är problem?
– De som bor på Nämndemansgatan har genomförandeplaner, eventuella risker behöver dokumenteras och kommuniceras tydligare för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Vi har en handlingsplan som kommunicerats med Motala kommun och den arbetar vi kontinuerligt med, säger Masinovic.
IVO har beslutat att avsluta ärendet utan ytterligare åtgärder.
– Vår roll i detta är att titta på att de gjort en utredning och tagit reda på orsaken och hur de kommer göra för att det inte ska hända igen. Det är vår uppgift när det gäller en Lex Sarah, säger Marie Svensson, handläggare på IVO och förklarar att det finns tydligt regelverk för hur en Lex Sarahanmälan bedöms.
Men de brister som de tar upp är delvis samma som ni slår ner på i er stora granskning. Varför stänger ni då ärendet, när det samtidigt är en person som avlidit?
– Vi stänger och det beror på att vi ser att de själva har konstaterat de brister som vi också konstaterat. Då får vi förutsätta att de gör något åt dem, säger Marie Svensson men tillägger också att Lex Saraanmälan ingår som underlag i deras ännu inte avslutade granskning.