Det var i mars 2018 som en patient tillsammans med sin personliga assistent kom till kirurgmottagningen i Motala för byte av PEG till gastroknapp. Detta är ett ingrepp som kan göras först när en person fått näring via sond i minst sex veckor. Gastroknappen för liksom PEG näring direkt till magsäcken, men är mindre och mer praktiskt för brukaren att sköta själv.
Vid ingreppet i Motala så gick det dock inte som planerat. Enligt den Lex Maria-anmälan som gjordes efteråt så kom patienten tillbaka till akutmottagningen redan dagen efter och är då trött och medvetandesänkt. När röntgen utförs upptäcks problemet.
"Den visar att spetsen på gastroknappen ligger utanför ventrikeln, samt att det finns vätska och fri gas i buken", står det skrivet i anmälan.
Specialistläkare bedömde i samråd med en kollega att patienten inte skulle klara ännu en operation. Detta på grund av patientens grundsjukdom. Beslut tas istället om palliativ vård, alltså vård med mål att minimera lidande och obehag vid obotligt tillstånd. Patienten avled senare samma kväll.