En anhörig till mannen gjorde en anmälan till myndigheten IVO, Inspektionen för vård och omsorg, i juni 2017 där hon framförde kritik mot äldreboendet. Bland annat påtalade hon att det dröjde två dagar innan kontakt togs med henne i samband med att mannen ramlat och fått en hjärnskakning. Fyra dagar senare fick hon vidare besked att han förts till sjukhus då han plötsligt blivit okontaktbar.
När anhöriga till mannen kommer till sjukhuset visar det sig att han är kraftigt uttorkad. Han har inte ätit eller druckit på flera dagar. Han har även mycket urin i urinblåsan som lett till njurskador.
Vidare framkommer det att han har trycksår, är smutsig och har dålig munstatus. Två veckor senare avlider mannen. Anhöriga anser att han har utsatts för vanvård på äldreboendet samt att hälso- och sjukvårdsdokumentationen enligt socialtjänstlagen varit mycket bristfällig.
IVO:s bedömning av ärendet är att berörd personal vid Samuelsbergshemmet har brustit i omvårdnaden av mannen. I den dokumentation som finns kan inte patientens försämring utläsas på ett tydligt sätt, menar de. Status om munhälsan saknas helt. Det finns också brister i personalens anhörigkontakt, skriver de i sitt beslut.
Bristande omvårdnad av patienten styrks vidare genom yttrande från en utredare på socialförvaltningen i Motala. I beslutet från IVO står det:
"De rutiner som finns gällande omvårdnadsåtgärder och bedömningar har inte följts vilket lett till bristande omvårdnad samt bristande dokumentation".