Det var sommaren 2017 som den 34-åriga patienten omkom på LiM. Dödsfallet inträffade på den psykiatriska kliniken när mannen, efter att ha varit fastspänd i 38 timmar, skulle gå på toaletten och duscha. Han föll ihop och hans liv gick inte att rädda. Det konstaterades att han fått blodproppar i lungpulsådrorna. Som alltid vid sådana här händelser gjordes en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, som nu granskat händelsen och de åtgärder man vidtagit på psykiatriska kliniken.
Vårdgivaren har på egen hand konstaterat "att det inte går att utesluta att tvångsåtgärden kan ha bidragit till dödsfallet". Den aktuella läkemedelsbehandlingen och ett läkemedelsbyte kan tillsammans med den långvariga orörligheten också ha spelat in. Vid utredningen konstaterades ännu fler brister. Som en bristfällig dokumentation kring kriterierna för bältningen och att man inte följt de fastslagna rutinerna i tillräcklig omfattning. Det fanns inte heller i klinikens riktlinjer angivet att en krisplan ska upprättas tillsammans med patienten och eventuella anhöriga. Det noteras också att det faktum att regionens personal inte kan se dokumentationen från kommunens hälso- och sjukvårdsystem försvårar kommunikationen mellan de båda vårdgivarna.
Under 2018 har kliniken genomfört en rad åtgärder som ska förhindra liknande händelser i framtiden. De flesta av de rutiner som rör tvångsåtgärder som bältning har setts över och i flera fall blivit uppdaterade. Det ska, vilket alltså inte gjordes i detta fall, alltid upprättas en krisplan tillsammans med patient och eventuella anhöriga när tillståndet för en patient blir allvarligt sämre. Dessutom har man på kliniken gjort en del utbildningsinsatser för att omvårdnadspersonal ska ha mer kunskap om de medicinska riskerna med fastspänning, samt vikten av en korrekt och noggrann journaldokumentation. När det gäller bekymret att kliniken inte har möjlighet att ta del av dokumentation från den kommunala hälso- och sjukvården finns emellertid ingen lösning, utan där gäller att ansvarig behandlare tar egen kontakt vid sina enskilda ärenden.
Inspektionen för vård och omsorg konstaterar slutligen att man under 2019 avser att följa upp hur verksamheten arbetar med tvångsåtgärder.