Den lilla pojken hade urinbesvär och gick till doktorn med sin mamma.
Vid undersökningen drog läkaren tillbaka förhuden bakom ollonet, men förde aldrig fram den igen.
Missen ledde till att pojken fick smärta och svullnad, och tvingades uppsöka akuten där problemet åtgärdades. Inga allvarliga skador uppstod, men tillståndet ger sämre blodcirkulation och kan orsaka syrebrist och vävnadsdöd.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har granskat ärendet, som nu avslutas med kritik. Myndigheten slår fast att behandlingen var felaktig, vilket läkaren också har medgett. Enligt arbetsgivaren berodde händelsen på en individuell utbildningsmiss, utan något bakomliggande systemfel.