Det dröjde nästa två månader efter skadetillfället förra året innan förklaringen kom till varför hon inte blivit smärtfri i armar och axlar trots alla värktabletter. Båda axlarna var brutna och i den vänstra fanns dessutom lösa benbitar, något som borde ha upptäckts i tid och föranlett ett omedelbart ingrepp.
Socialstyrelsen kritiserar att AT-läkaren, trots patientens uppgifter om smärtor i båda axlarna, bara nöjde sig med att röntga den högra och sedan misstolkade resultatet. Även en röntgenläkare kritiseras för att ha missat frakturen.
Skadornas omfattning fastställde av ortopeden på US i Linköping sedan man låtit röntga även den vänstra axeln. Här såg man dessutom att redan den första röntgenbilden från LiM hade visat en fraktur i höger axel.
I ett utlåtandet har AT-läkaren beklagat att han inte undersökte båda axlarna. Vidare ska den första röntgenundersökningen ha genomförts under dåliga förhållanden på grund av patientens smärtor.
Sammanfattningsvis konstaterar Socialstyrelsen att kvinnan inte fått omsorgsfull vård enligt beprövade metoder och att det funnits risk för bestående men och onödigt lidande.
Socialstyrelsen reagerar även på att LiM inte anmälde felbehandlingen enligt Lex Maria. Nu anmäldes fallet av kvinnan själv.