Kvinnan inkom till sjukhuset med kramper och sluddrigt tal. Efter att hon hade börjat må bättre blev hon dock alltmer orolig och förvirrad. Hon klättrade då över sänggrinden och hittades senare med ett sår i huvudet.
Extra personal tillkallades, men kvinnan ska ha agerat förvirrat aggressivt mot personalen. Då styrkan väntade utanför när kvinnan gick in på toaletten, ramlade hon återigen.
Kvinnan ska sedan ha ramlat en tredje gång två veckor efter att hon skrivits ut. Hon fick skador i huvudet som dock sedan läkte. Enligt Lex Maria-anmälan, som lämnades in av chefläkaren själv, fanns ingen dokumentation av fallrisk för patienten. Detta är något som man ska göra enligt rutinerna.