Av kommunens utredning, enligt Lex Sarah, framgår det att kvinnan är rullstolsburen. När hon vid ett tillfälle ska förflytta sig från sängen till rullstolen fastnar hon på ett sätt så att ena armen kommer i kläm. Hon har tidigare på morgonen tackat nej till den planerade morgonhjälpen varpå personal lämnat bostaden. När kvinnan senare ringer larmcentralen för att hon har fastnat, uppstår ett missförstånd i arbetsgruppen. Den person som varit hemma hos kvinnan säger att ett besök redan har gjorts samma dag. Det resulterar i att personen som tar emot larmet tror att kvinnan har fått hjälp.
När kvinnan larmar igen, upprepas föregående misstag. Först på eftermiddagen, tre timmar senare, när ytterligare ett larm inkommer blir det påtagligt att hon behöver omedelbar hjälp. Kvinnan är allmänt nedsatt och har ådragit sig klämskada och blåmärke vilket leder till läkarundersökning på sjukhus. Enligt kommunens utredning uppfyller inte tillbudet kriterierna för allvarliga missförhållanden och någon anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) görs inte.