Hon kan inte kommentera detaljerna i det aktuella ärendet men säger att hon tar kritiken från IVO på största allvar och medger att man missat i dokumentationen av den boende.
– Det här är absolut det värsta som kan hända i min värld, säger Pia Tillmar.
Hon poängterar hur viktig just den vardagliga dokumentationen är, vad som ska göras enligt vårdplanen och vad som har gjorts, så att all personal som jobbar kan ha en överblick.
– Tappar vi dokumentationen blir det fördröjningar på saker.
När händelsen uppdagades förra sommaren efter att en anmälan gjorts till IVO, drog enhetschefen själv igång en utredning. Hon pratade också med personalen om verksamhetens rutiner och hur de måste synliggöras och tillämpas. Att stötta de anställda och erbjuda utbildning inom olika områden är också viktigt.
Även kontaktmannaskapet med personalen, som boende har rätt till, måste fungera, poängterar Pia Tillmar. Kontaktpersonerna är länken mellan anhöriga och verksamhet och syftet är att den ska skapa en trygghet för den boende.
– Här behöver vi steppa upp.