– Vi ser väldigt allvarligt på det här. Det är en fruktansvärt tragisk händelse.
Det säger Teresa Påhlsson, verksamhetschef för sociala resursverksamheten. Hon förklarar att det är anledningen till att man gjort en anmälan enligt Lex Sarah till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.
Händelsen inträffade inom en LSS-verksamhet i Motala kommun. Brukaren hade en lägenhet i serviceboende med insatser från kommunens personal flera gånger i veckan. När personal kom till bostaden fick de ingen respons, men hörde genom brevinkastet att personen sov och antog då att denne inte ville bli störd. Det hände att brukaren tackade nej till insatser när han inte ville bli störd och därför gjordes en notering i journalsystemet om att besöket uteblivit.
Någon dag senare var det dags igen för ett inbokat besök, men inte heller nu fick man kontakt. Även då gjordes bedömningen att brukaren ville vara ifred. När nästa inbokade besök inföll ytterligare två dagar senare kontaktade personalen ansvarig chef som bestämde att man skulle gå in i bostaden. Då hade det gått sex dagar sedan man senast hade kontakt med brukaren.
Där inne hittades brukaren okontaktbar. Ambulans tillkallades men några dagar senare avled brukaren.
– Vi har inte följt den rutin som vi har, det kan vi inte bortförklara. Vi ser också att den rutin som vi har är bristfällig och därför ska den göras om. Vi har inga bortförklaringar här, säger Teresa Påhlsson.
När kommunen granskat sitt eget agerande konstaterar de att man bland annat missat att läsa dokumentationen om när brukare senast hade besök.
– Det har också brustit eftersom man, när man inte fått kontakt, gjort antaganden om att brukaren inte ville ha besök, säger Teresa Påhlsson.
Här menar hon dock att kommunens rutin varit bristfällig. En förändring man nu gör är att samla in information från samtliga brukare om hur de vill att kommunen ska agera när de inte öppnar dörren vid ett inplanerat besök.
– Men samtidigt kan vi inte vänta hur länge som helst om vi inte får något besked. Vi måste få någon form av kontakt eller besked om att man inte vill ha besök annars måste vi ändå gå in, säger Teresa Påhlsson.
Hur länge kan ni vänta?
– Det är inte acceptabelt att vänta för länge om vi inte får någon kontakt eller respons. Det får inte gå mer än ett dygn eller två, vi ska utgå ifrån överenskommelse med brukaren, säger hon.