Patienten besöker Lasarettet i Motala och Aleris Specialistvård för en gastroskopi under narkos i november förra året. Patienten sövs, men kan strax därefter inte andas. Anestesisköterskor försöker inledningsvis att intubera patienten.
Narkosläkare larmas och gör flera försök att identifiera ingången till svalget. En narkosläkare som befinner sig i operationssal beslutar att nödkoniotomi måste göras på grund av att patienten lider av allvarlig syrebrist i kroppens vävnader. Koniotomi innebär att ett akut kirurgiskt snitt görs genom huden ner till luftstrupen med syftet att skapa en fri luftväg.
Efter ingreppet normaliseras patientens syresättning. Patienten stabiliseras och överförs nedsövd till US.
Nödkoniotomi är ett ingrepp som alla narkosläkare tränar på, men risken är trots det stor att misslyckas i en akut situation. Risk finns att skada stämband och luftstrupe i samband med detta livräddande ingrepp.
Därför väljer Aleris Specialistvård i Motala AB att göra en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).