De två incidenterna innebar en påtaglig risk för att allvarliga missförhållanden skulle drabba de utsatta personerna, bedömer kommunens omsorgs- och socialnämnd. Då är kommunen skyldig att anmäla sig själv enligt lagen Lex Sarah.
En kvinna med problem att andas använde syrgasmaskin i sitt hem. Då strömmen gick i fastigheten slutade syrgasmaskinen fungera. Utredningen som kommunen gjort har visat att personal inte hade kunskap om hur maskinen fungerade och att det fanns brister i kommunikationen mellan de anställda som skulle vårda kvinnan.
I det andra fallet, där en person var placerad i jourhem för att få vård för sitt missbruk, avslöjas också brister i kommunikation och ansvarstagande, enligt kommunens egen utredning. Personen skulle få vårdinsatser för att komma ur missbruket och må bättre psykiskt men det uppstod missförstånd i planering och ansvarsfördelning. Berörd personal fick inte information om vilka insatser som skulle ges.
Nu blir det upp till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att granska händelserna och avgöra om Mjölby kommun förtjänar kritik.
Ett tredje fall har utretts av omsorgs- och socialnämnden och gällde en boende i ett vårdhem, som på morgonen upptäcktes med intorkad urin i kläderna. Det avslöjades att personen aldrig fått hjälp att göra i ordning sig för natten. Den händelsen tycker Mjölby kommun dock inte var så allvarlig att den anmäls till IVO.