Det var i mitten av augusti som släktingar till den 93-årige Mjölbybon hittade honom i hans bostad. Mannen hade fallit och inte klarat av att ta sig upp. Tidningshögen nedanför dörren visade släktingarna att mannen legat hjälplös i en vecka. Han var svårt medtagen när han hittades och fördes direkt till Motala sjukhus, där han avled kort därefter.
Mjölby kommun har genomfört en utredning av händelsen. Enligt Pirjo Ohvo, chef för omsorgs- och socialförvaltningen i Mjölby så visar den att förvaltningen brister på en rad områden. Omsorgsnämnden har därför beslutat att göra en anmälan enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Vi brister i rutiner och arbetsprocesser, vi dokumenterar inte som vi ska vare sig hos biståndshandläggaren – alltså myndigheten – eller hos utföraren, och det får konsekvenser, säger hon.
Konsekvensen i det här fallet var att en mycket gammal man låg hjälplös på golvet en hel vecka. Det var anhöriga som – oroliga över att han aldrig svarade i telefon – gick dit och hittade honom. Synen som mötte dem var chockerande. Efter det biståndsbeslut som fattades i början av sommaren så levde de alla i tron att mannen hade daglig tillsyn.
Nu var den gamle mannen inte helt bekväm med hemtjänsten. Han tyckte att var svårt att veta om de personer som ringde på hans dörr verkligen kom därifrån. Någon gång nekade han personal att komma in, eftersom de inte hade arbetskläder på sig. Utredningen har kommit fram till att han vid något tillfälle sagt till hemtjänsten att han inte längre vill ha deras hjälp. Den informationen förs inte vidare till biståndshandläggaren. Men insatsen uteblir. 93-åringen ringde också till kommunens avgiftshantering och uppgav att han inte vill ha någon hjälp förutom trygghetslarmet, det fördes inte heller vidare på ett korrekt sätt. Inget beslut fanns, hemtjänsten slutade bara att besöka mannen, något som anhöriga inte var medvetna om.
Vem som helst kan ju, i teorin i alla fall, ringa och avsluta vad som helst, hur kan ni veta vem det egentligen är som ringer?
– Det är här vi brister. Handläggaren skulle ha kontaktat den, eller de det berör, för ett nytt beslut. Men det gjordes aldrig. Handläggaren var på semester och hade inte vidarebefordrat sin mejlbox. Mejlet om detta blev liggande i dennes mejlkorg.
Så insatsen om daglig tillsyn gällde fortsatt?
– Ja
Det innebär att hemtjänsten borde ha fortsatt att gå till mannen varje dag.
– Ja. Vi har funderat mycket på detta och det är klart att hade vi gått dit och knackat på så hade vi uppmärksammat honom tidigare, säger Pirjo Ohvo.
Enligt Ohvo var det trygghetslarmet som mannen hade, inte aktiverat någon gång under den aktuella veckan.
Fungerade larmet som det skulle?
– Ja, det har vi säkerställt – också med leverantören. Larmet fungerade korrekt under hela tiden .
Maria Wallström, anhörig till 93-åringen och talesperson för familjen är den som hjälpt 93-åringen i kontakten med myndigheter. Hon var med honom den gången som beslutet om hemtjänstinsatser togs, och det är hon som anmält ärendet till IVO.
Hon har funderat mycket på det som hänt. Att det överhuvudtaget kunde gå till som det gjorde är ofattbart, säger hon.
– Jag är helt bestört över det som hänt.
Mjölby kommun har nu skickat utredningen till IVO. Åtgärder som vidtagits handlar om att utarbeta handlingsplaner för de verksamheter som varit inblandade i händelsen. Därtill ska delar av myndighetsutövningen fortsatt granskas i den interna kontrollplanen under 2018