Samma dygn som dödsfallet inträffade gjorde äldreboendets enhetschef en Lex Sarah-anmälan.
En dryg vecka senare gjorde de anhöriga en anmälan om vanvård till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Omsorgs- och socialförvaltningen har sedan låtit utreda vården av den vårdtagare som avlidit, och där de anhöriga bland annat hävdar att personalen inte tagit sitt ansvar när det gäller smärtlindring och vårdtagarens hygien.
De har en lång lista med anklagelsepunkter och de anhöriga påstår bland annat att det vid ett tillfälle under sommarmånaderna inte byttes blöja på en hel dag.
Ett revisionsföretag har utrett lex Sarah-anmälan och konstaterar att det är mycket graverande uppgifter som de anhöriga fört fram i sin anmälan.
Utredaren Lars Högberg, PwC, skriver sedan:
”Både uppgifterna i anmälan och vad som framkommer i denna utredning pekar på att den enskilde i perioder farit illa, att det då förekommit situationer som kan likställas med vanvård vilket är ett allvarligt missförhållande”.
Enligt utredaren har det interna samspelet inom vårdboendet och mellan dess olika personalgrupper inte fungerat.
Varken den ordinarie personal som jobbade den natt när vårdtagaren avled, eller den person som var inkallad för att sitta vak, hade tillräcklig vetskap om vårdtagaren.