Tre äldre kvinnor och en man drabbades av den dåligt fungerande vården. Två av kvinnorna fick inte hjälp med att borsta tänderna under lång tid. Den ene drabbades av hål i tänderna och båda fick inflammation i tandköttet.
Den tredje kvinnan fick inte hjälp att tvätta sig och klippa naglarna vilket ledde till svampinfektion.
Även en man drabbades. Han kom ny till avdelningen för vårdboende och glömdes bort i ett rum. Mannen var så pass dålig att han inte kunde kalla på hjälp.
Det här hände i vintras och under våren och har lett till sammanlagt fem anmälningar enligt lex Sarah, det innebär att vårdinrättningen själva anmäler när de upptäcker missförhållanden. Därefter utreder Inspektionen för vård- och omsorg vad som hänt.
Problemet på det här äldreboendet verkar dock ha varit stora, anmälningarna enligt lex Sarah skedde inte förrän enhetschefen sagt åt sjuksköterskorna att anmäla.
När politikerna i omsorgs- och socialnämnden fick kännedom om detta beställdes en oberoende utredning av revisionsföretaget PWC. Den presenterades nu i veckan och utredaren slår fast att det handlat om vanvård.
Utredningen riktar hård kritik mot de inblandade. Personalen på boendet, enhetscheferna och sjuksköterskorna får kritik för sitt agerande och ibland brist på agerande.
– Dels är det personalen som brister i sitt sätt att hantera det här, men utredaren pekar också på chefskapet och sjuksköterskorna. Det finns ju faktiskt en rad kontrollfunktioner som borde ha agerat tidigare, säger Anna Johansson (S), ordförande i omsorgs- och socialnämnden.
Hur kan det komma sig det är så många som gör misstag; personalen, cheferna och sjuksköterskorna?
– Min bild är att det är ett chefskap som inte varit tillräckligt närvarande, cheferna borde ha fångat upp signalerna. Det är de som har verksamhetsansvaret, men de har inte vidtagit några åtgärder.
Under tiden som utredningen pågått har tre ur den kritiserade personalen slutat.
Är problemen över nu?
– Det är min bild att det är över. Det är en hel del åtgärder som redan vidtagits, vi har tittat på personalgruppen och vi har gjort kompetensutvecklingsinsatser. Så det ska verkligen inte kunna hända igen, säger Anna Johansson.