Händelsen som inträffade senhösten 2019 är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.
Enligt den äldre kvinnans anhöriga ska man ha gjort en överenskommelse med hemtjänsten om att vårdtagaren skulle ha personal på plats i hennes bostad hela tiden under lunchintaget.
Vid det aktuella tillfället har dock vårdtagaren lämnats ensam. Kvinnan har då satt maten i halsen. Hon har larmat via sitt larm, men när hemtjänsten kom fram låg personen medvetslös och var blå i ansiktet.
Hjärt- och lungräddning påbörjades och ambulans tillkallades. Personen fördes till sjukhus men avled där efter en tid.
– Överenskommelsen med de anhöriga har inte kommunicerats till övrig personal, säger Caroline Strand som är tillförordnad socialchef i Mjölby.
Socialförvaltningen i Mjölby har gjort en lex Maria-utredning och kommit fram till att den överenskomna rutinen inte följts.
– Dokumentationen har gjorts muntligt men inte förts in i journalsystemet. Det handlar om den mänskliga faktorn, säger Caroline Strand.
I kommunens anmälan till IVO har man redovisat de åtgärder som vidtagits efter händelsen. "Enhetschef på hemtjänsten har informerat samtlig hemtjänstpersonal om vikten att dokumentera i journalsystemet.../...samt vikten att kommunicera tydligt med varandra så inga missförstånd sker." Man kommer löpande att ta upp vikten av skriftlig dokumentation.
Det är nu IVO:s sak att bedöma om de åtgärder som gjorts räcker.