Händelsen inträffade i oktober förra året i Mjölby och kommunens socialtjänst har genomfört en lex-Maria-utredning. Det innebär att anmälan även gjorts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det kommer dock att dröja innan utlåtande kommer därifrån. Det är en omfattande utredning som gjorts av händelseförloppet och de efterföljande åtgärderna.
– Direkt efter den tragiska händelsen i höstas satte vi igång en utredning i samverkan med hjälpmedelsleverantören, säger Caroline Strand, tf socialchef i Mjölby.
En handlingsplan har dessutom tagits fram för att undvika liknande händelser i framtiden. Den har sedan i höstas börjat tillämpas.
Det var när personal från hemtjänsten besökte den äldre i hemmet och skulle förflytta personen från rullstolen till sängen som olyckan inträffade. En golvlyft användes, men kroken lossnade från lyftarmen och personen föll.
Personen avled två veckor senare. I utredningsprocessen har tillverkaren i sin tekniska utredning hittat ett okänt slitage i bygelkroken.
– Det är en mycket allvarlig och tragisk händelse. Resultatet av utredningen har lett till att hjälpmedelsleverantören numera levererar golvlyftar av denna typ med fast bygel, för att ytterligare förbättra patientsäkerheten, säger Caroline Strand.
Lyftar används ofta i hemtjänstens och hemsjukvårdens arbete. "Kommunens arbetsterapeuter och fysioterapeuter har fortlöpande utbildningar i förflyttningsteknik och användning av olika hjälpmedel", skriver kommunen i utredningen.
Mjölby kommun har tio liknande mobila lyftar utplacerade både i enskilda hem och i kommunens trygghetsboenden. På andra håll finns andra sorters lyftar som är fasta i en skena i taket.
– Alla lyftar av den här typen ska bytas ut. Men redan direkt såg vår hjälpmedelstekniker till att de åtgärdades genom att skruva fast bygeln så att den inte kan lossna, säger Caroline Strand.
Det var flera undersköterskor inom hemtjänsten i rummet när olyckan inträffade. Efteråt har det konstaterats att de inte gjorde något fel.
– De har följt gällande rutiner och man har även gjort en rekonstruktion av händelsen tillsammans med leverantören, säger Caroline Strand.
– Det här är ett trauma för alla inblandade. Under mina 25 år inom vården har jag aldrig varit med om detta, säger Caroline Strand.