9 november. Klockan 22.10 ringer det på Anneli Sandbergs dörr. Hon lägger ifrån sig tandborsten och går och öppnar. Utanför står två civilpoliser. De kommer med dödsbeskedet: Din son har begått självmord i sin cell på Skänningeanstalten.

Martin Skaneby, 22, hade några timmar tidigare tagit lakanet ur sin säng i cellen, gjort en strypsnara, fäst den i toalettdörren och hängt sig.

– Hur kunde det få hända? Man kan inte vakta fria människor varje minut för att hindra att de skadar sig själva. Men Martin var ju under behandling! säger Anneli.

Artikelbild

| Det har varit en tuff tid för Anneli Sandberg och Jennie Skaneby efter Martins självmord.

Dottern Jennie Skaneby, Martins stora­syster, fick veta nästa morgon. Hennes första tanke var: Hur är det möjligt?

– Han var ju på anstalten, han skulle ju vara trygg där, säger Jennie.

Varje dag sedan begravningen besöker Anneli Martins grav. Jennie kommer mer sällan, besöken är svåra:

– Jag blir så arg varje gång jag är vid graven, när jag tänker på varför Martin ligger där, säger hon.

Artikelbild

Historien om Martin handlar om drogmissbruk och brott. Den är samtidigt en historia om ett samhälle som försökt hjälpa men där insatser tycks spretiga och där ansvariga ömsom bedömt Martin som kraftigt självmordsbenägen och sjuk, ömsom hävdat att han är utan vårdbehov, visar Correns granskning.

Martin var dömd flera gånger och i mars 2013 dömdes han för narkotikabrott till skyddstillsyn i frivården. Martin mådde inte bra. Han uteblev från ett flertal avtalade möten. Under tio veckor på sommaren ringde och mejlade frivården men gjorde enligt anteckningarna inga andra försök att få kontakt. Vid årsskiftet 2013/2014 försökte Martin­ ta sitt liv genom att skära sig i hand-lederna. Försöket misslyckades och han vårdades en kortare tid på psykiatriska kliniken i Norrköping.

Martin var en speciell person, beskriver hans mamma Anneli och syster Jennie. De säger att han gick sin egen väg, att han underkände samhället.

– Han tyckte att vi som jobbade och betalade skatt var lurade. Han menade att man skulle vara fri och rå sig själv. Han kände sig utanför allt, säger Jennie.

Var kom hans känsla av utanförskap ifrån? Anneli berättar om kampen under skolåren. Martin i lågstadiet: en liten kille som sent lärde sig tala rent och hade svårt att lära sig skriva. Vid sommarlovet i tvåan en arg och utagerande åttaåring som slog barn och vuxna och kastade saker. Skolan larmade till barn- och ungdomspsykiatrin.

– Jag ville att de skulle göra en utredning så att vi fick veta om han hade någon diagnos, för att veta hur vi skulle­ gå vidare. De sa att utredningar inte görs för att oroliga mammor vill det, berättar Anneli.

De kommande åren fick Martin ett visst stöd men Anneli såg det inte som tillräckligt. Martin var ett barn på glid. Han började röka hasch och dricka alkohol i tolvårsåldern. Senare använde han även tyngre droger.

– Han sa att det var som en medicin, att det fick honom att må bättre, berättar Jennie.

I de sena tonåren fick Martin till slut en diagnos, ADD, en underdiagnos till ADHD. Det ger problem med uppmärksamhet och inlärning och en svag självkänsla, som ofta leder till känslor av utanförskap och ångest. Många med ADHD och ADD lockas att självmedicinera med narkotika.

Martins drogsug var ibland starkt. En natt på vårvintern 2014 begav han sig med en vän till en lägenhet i Norrköping där han tänkt köpa narkotika. Det fanns inget knark, besöket spårade ur och Martin greps av polis. Han anklagades för att tillsammans med vännen ha misshandlat och rånat lägenhets-innehavaren.

I nära tolv veckor var Martin häktad och stod under uppsikt eftersom personalen befarade att han kunde skada sig själv. Vissa perioder hade han tillsyn var 15:e minut. Vid ett tillfälle kördes han till psykakuten och vidare till rättspsykiatriska kliniken i Sundsvall. Av journalen där framgår att han hade ”återkommande självmordstankar” och läkaren skriver: ”Patienten lider av en allvarlig komplex psykisk störning med inslag av psykos och suicidalitet (självmordstankar, reds anm).

Sex dagar senare ansåg en annan läkare att det ”inte finns något suicidalt” hos Martin. Han skickades tillbaka till häktet.

När domen kom lydde den på fängelse i ett år och fyra månader, men rätten gick med på att byta fängelse mot vård på behandlingshem.

Studier visar att risken att den som försökt begå självmord gör ett nytt försök, är störst under det första året. I fyra dagar hann Martin vara på behandlingshemmet Granby utanför Stockholm innan han åter försökte ta livet av sig, den här gången genom att hänga sig med ett lakan. I sista stund stoppade personal honom.

Martin kördes till Sankt Görans sjukhus i Huddinge där ansvarig läkare ansåg att ”suicidrisken är hög” och att han måste vårdas på psykiatriska kliniken i Norrköping. Efter tre dagar ansåg läkaren där att Martin inte var självmordsbenägen och skrev ut honom. Det blev ett nytt behandlingshem, Skogsfamiljen i Alingsås. Där ertappades Martin med narkotika. Efter det rymde han.

– Han såg ingen mening med att vara kvar, han räknade med att han ändå skulle få straffet omvandlat till fängelse eftersom han misskött sig, berättar Jennie.

Nära två veckor senare hittade polisen Martin i Norrköping och han hamnade i häktet igen. Söndagen 26 oktober 2014 fördes han till Skänningeanstalten.

Kriminalvården ska enligt sin handbok systematiskt identifiera klienter med riskfaktorer för att begå självmord. Häktets sjuksköterska skulle ha informerat fängelsets sjuksköterska om Martin – men gjorde inte det. ”Sjuksköterskan hade den här eftermiddagen flexat ut tidigare då det allmänna läget på häktet medgett detta” står det i en skrivelse från häktet till Kriminalvårdens regionkontor.

På Skänninge finns inga sjuksköterskor på helger. På anstaltens mottagningsenhet läste personal Martins journal. Men ingen av sjuksköterskorna informerade sig om den nya klientens historia av självmordsförsök och noterade inget om psykiskt tillstånd i journalen – trots att de hade kontakt med Martin i andra ärenden.

– Han var sån att han inte ville vara till besvär, liksom. Så han bad nog inte direkt om hjälp heller, tror hans storasyster Jennie.

Söndagen 9 november pratade Anneli med Martin i telefon. Han var låg och ledsen.

– Så som han lät då, har han aldrig låtit förut. Jag sa ”Martin, du låter ledsen” och han sa att ”det är väl inte så jävla kul att sitta här”, berättar Anneli.

Samma kväll kom de två civilpoliserna. Anneli säger att hon redan när hon tittade i dörrögat förstod att de var poliser.

– Jag backade tre steg in i hallen, tog sats, öppnade dörren och frågade vad som hänt Martin.

Enligt en intern rapport uteblev Martin från medicinutdelningen den kvällen. Två gånger under tjugo minuter ropade en vårdare på honom men han kom inte. När vårdaren sedan gick till cellen hade Martin tillverkat snaran av lakanet och hängt sig.

Anneli anser att Martin inte fick tillräcklig tillsyn och att han borde ha avtjänat sitt straff där det fanns resurser att hjälpa honom med självmordstankarna. Hon har anmält häktet och anstalten till Justitieombudsmannen och förbereder en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

– Det ger oss inte Martin tillbaka. Men det här får aldrig upprepas. Jag tror att det finns fler som Martin. De måste få rätt vård, säger Anneli.

jenny.eriksen@corren.se